第十章开窍剂一、含义凡以芳香开窍药物为主组成，具有开窍醒神作用，从而治疗神昏窍闭之证的方剂，统称开窍剂，属于“十剂”中的“宣剂”。
《素问·至真要大论》中的“开之发之”和“十剂”中的“宣可祛壅”为其理论根据。
二、适应范围开窍剂具有通关开窍，启闭醒神作用，能使处于昏迷状态的患者苏醒，可以广泛使用于一切窍闭神昏，牙关紧闭，不省人事，属于实证的患者。
三、分类窍闭神昏之证，系由邪气壅盛，蒙闭心窍所致。
按其病因病机和临床表现，又有热闭和寒闭的不同。
热闭由于温邪热毒内陷心包所致，治宜清热开窍；寒闭是因寒湿痰浊蒙蔽心窍所致，治宜温通开窍。
故本章分为凉开和温开两类。
四、组方大法所谓窍闭，主要是指心窍关闭，治当通关启闭，使心复神明之常。
故组成开窍剂，首先当以具有辛香走窜特性的芳香开窍药为主要成分。
但因窍闭有热闭与寒闭之异，治法有凉开与温开的不同，又当根据病情伍以相应的药物。
一般凉开主要配伍清热解毒，镇心安神之类药物；温开主要配伍温通气机，温散寒邪之品。
另外，窍闭常与痰浊有关，高热又可引动肝风，故祛痰与平肝熄风药亦应酌情配入。
五、使用注意应用开窍剂应注意以下几点：一辨明病证的虚实。
芳香开窍药易耗散正气，故本类方剂只适于邪气壅实之口噤，两手握固，脉象有力之实证；不可用于汗出肢冷，气微遗尿，口开目合之脱证。
二是阳明腑实，热邪熏蒸，症见神昏谵语者，不宜使用开窍剂。
即是阳明腑实兼邪陷心包者，亦应根据病情缓急，先予开窍，或先寒下，或二者同用。
三是开窍剂用药多系辛香走窜之品，有耗散元气之弊，只可暂用，不可久服，宜中病即止，而后审因论治，以防久服损伤元气。
四是本类方剂的剂型多为丸散剂，宜化服或冲服，不能加热煎服，以防药性挥发。
对不能服药者宜用鼻饲。
五是辛香走窜之品，有碍胎元，孕妇当慎用或忌用。
第一节凉开凉开剂，适用于温热之邪内陷心包的热闭证。
症见高热烦躁，神昏谵语，甚或痉厥等。
其它如中风、痰厥及感受秽浊之气，卒然昏倒，不省人事，证有热象者，亦可选用。
常用芳香开窍药，如麝香、冰片、郁金等配伍清热泻火、凉血解毒药为主组成方剂。
由于热入心包，引起神志不安，故常配镇心安神药，如朱砂、磁石、珍珠等；邪热内陷，每易灼液为痰，故配以清化痰热之品，如胆南星、川贝母、天竺黄等。
代表方有安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
安宫牛黄丸《温病条辨》【组成】牛黄郁金犀角（水牛角代）黄连朱砂各一两（各30 g）梅片二钱五分（7.5g）麝香二钱五分（7.5g）珍珠五钱（15g）山栀一两（30 g）雄黄一两（30 g）黄芩一两（30g）【用法】上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱（3g），金箔为衣，蜡护。
脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。
大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸（现代用法：以水牛角浓缩粉50g 替代犀角。
以上11味，珍珠水飞或粉碎成极细粉，朱砂、雄黄分别水飞成极细粉；黄连、黄芩、栀子、郁金粉碎成细粉；将牛黄、水牛角浓缩粉及麝香、冰片研细，与上述粉末配研、过筛、混匀，加适量炼蜜制成大蜜丸。
每服1丸，每日1次；小儿3岁以内1次1/4丸，4～6岁1次1/2丸，每日1次；或遵医嘱。
亦作散剂：按上法制得，每瓶装1.6g。
每服1.6g，1日1次；小儿3岁以内1次0.4g，4～6岁1次0.8g，1日1次；或遵医嘱）。
【功用】清热解毒，开窍醒神。
【主治】邪热内陷心包证。
高热烦躁，神昏谵语，舌謇肢厥，舌红或降，脉数有力。
亦治中风昏迷，小儿惊厥属邪热内闭者。
【方解】本方为温热邪毒内闭心包而设。
热闭心包，神明被扰，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；舌为心窍，热闭窍机，则舌謇不语；热陷心包，热深厥亦深，故伴见手足厥冷，此乃热厥。
中风痰热昏迷，小儿高热惊厥，亦属热闭之证。
治宜清热解毒，开窍醒神。
方中牛黄味苦性凉，清心解毒，熄风定惊，豁痰开窍；麝香芳香开窍醒神；水牛角苦凉，清心解毒，避秽开窍。
三味相配，清心开窍，凉血解毒并为君药。
臣以黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒，以助牛黄、水牛角清解心包热毒之力；冰片、郁金芳香辟移，化浊通窍，以增麝香开窍醒神之效。
佐以朱砂、珍珠镇心安神，以除烦躁不安；雄黄助牛黄以豁痰解毒。
用炼蜜为丸，和胃调中为使药。
原方以金箔为衣，亦是取其重镇安神之效。
原书在用法中指出：“脉虚者，人参汤下”，是取人参补气扶正，以加强其清热开窍之功，但脉虚为正不胜邪之兆，故应严密观察其病情变化，慎防其由闭转脱；“脉实得，银花、薄荷汤下”，是增强其清热透散之效。
配伍特点：清热泻火，凉血解毒与芳香开窍并用，以清热解毒为主。
1.辨证要点本方是治疗热陷心包证的常用方，亦是凉开法的代表方。
凡神昏谵语属温热内陷心包者，均可应用。
临床应用以神昏谵语，高热烦躁，舌红或降，脉数为辨证要点。
2.加减变化大便秘结，饮不解渴者，用安宫牛黄丸2粒化开，调大黄末9克内服，可先服一半，不知再服。
3.现代运用流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、尿毒症、脑血管意外、肝昏迷等病属痰热内闭者，皆可用之。
4.使用注意孕妇慎服。
【附方】牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）牛黄二分五厘（0.65克）朱砂一钱五分（4.5克）黄连五钱（15克）黄芩栀子各三钱（各9克）郁金二钱（6克）共为细末，腊雪调面糊丸，如粟米大。
每服七八丸，灯心汤送下（现代用法：以上6味，将牛黄研细，朱砂水飞或粉碎成极细粉，其余黄连等四味粉碎成细粉，与上述粉末配研，过筛、混匀，加炼蜜适量，制成大蜜丸，每丸重1.5克或3克。
口服，小丸1次2丸，大丸1次1丸，1日2—3次；小儿酌减）。
功用：清热解毒，开窍安神。
主治：温热病热闭心包证。
身热烦躁，神昏谵语，以及小儿高热惊厥，中风昏迷等属热闭心包证者。
本方为明·万全《痘疹世医心法》，又称万氏牛黄清心丸、万氏牛黄丸。
安宫牛黄丸是在本方基础上加味而成，如在清心凉血解毒方面加水牛角，镇心安神加珍珠，芳香开窍加麝香、冰片，并增加雄黄以豁痰解毒。
因此，两方的功用、主治基本相同，安宫牛黄丸较牛黄清心丸药重而力宏，而牛黄清心丸清热开窍、避秽安神作用稍逊，适用于热闭之轻证。
【方歌】安宫牛黄犀麝香，芩连栀郁朱雄黄，冰片金箔珍珠入，解毒开窍最擅长。
紫雪丹《苏恭方》，录自《外台秘要》【组成】黄金百两（3.1kg）寒水石三斤（1.5kg）石膏三斤（1.5kg）磁石三斤（1.5kg）滑石三斤（1.5kg）玄参一斤（500g）羚羊角五两（150g），屑犀角（水牛角代）五两（150g），屑升麻一斤（500g）沉香五两（150g）丁香一两（30g）青木香五两（150g）甘草八两（240g），炙【用法】上十三味，以水一斛，先煮五种金石药，得四斗，去滓后内八物，煮取一斗五升，去滓。
取硝石四升（2kg），芒硝亦可，用朴硝精者十斤（5kg ）投汁中，微火上煮，柳木篱搅，勿住手，有七升，投在木盆中，半日欲凝，内成研朱砂三两（90g），细研麝香五分（1.5g），内中搅调，寒之二日成霜雪紫色。
病人强壮者，一服二分（0.6g），当利热毒；老弱人或热毒微者，一服一分（0.3g），以意节之（现代用法：不用黄金，先用石膏、寒水石、滑石、磁石砸成小块，加水煎煮3次。
再将玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香用石膏等煎液煎煮3次，合并煎液，滤过，滤液浓缩成膏，芒硝、硝石粉碎，兑人膏中，混匀，干燥，粉碎成中粉或细粉；羚羊角锉研成细粉；朱砂水飞成极细粉；将水牛角浓缩粉、麝香研细，与上述粉末配研、过筛、混匀即得，每瓶装1.5g。
口服，每次1.5～3g，每日2次；周岁小儿每次0.3g，5岁以内小儿每增1岁，逆增0.3g，每日1次；5岁以上小儿酌情服用）。
【功用】清热开窍，熄风止痉。
【主治】温热病。
热闭心包及热盛动风证。
高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴唇焦，尿赤便闭，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力或弦数；以及小儿热盛惊厥。
【方解】本方为邪热炽盛，内陷心包，热盛动风之证而设。
热陷心包，心神被扰，故神昏谵语，高热烦躁；热极生风，则痉厥抽搐；口渴唇焦、尿赤、便闭，均为热盛伤津所致。
小儿热盛惊厥亦属邪热内闭，肝风内动之侯。
本方与安宫牛黄丸证之高热昏谵，其病机基本相同。
只是抽搐痉厥为甚，既要泻火治本，又需熄风镇痉，故立清热开窍止痉之法。
方中水牛角善清心热，凉血解毒，羚羊角长于凉肝熄风止痉，麝香芳香开窍醒神，三味同用，清心凉肝，开窍熄风，共为君药。
生石膏、寒水石、滑石大寒清热；滑石且可导热从小便而出；元参、升麻清热解毒，其中元参并能养阴生津，升麻清热透邪，均为臣药。
佐以辛香之木香、丁香、沉香行气通窍，与麝香配伍，以增开窍醒神之功；朱砂、磁石重镇安神，朱砂并能清心解毒，磁石又能潜镇肝阳，与君药配合以加强除烦止痉之效；更以芒硝、硝石泄热散结。
正如原书指出，服后“当利热毒”。
使以炙甘草益气安中，调和诸药。
原方应用黄金，亦取其镇心安神之功。
诸药合用，心肝并治，共奏清热开窍，熄风止痉之效。
配伍特点；清热开窍之中兼具息风止痉之效，即开上窍，又通下窍。
方义表析；热邪炽盛【运用】1.辨证要点本方为治疗热闭心包，热盛动风证的常用方。
临床应用以高热烦躁，神昏谵语，痉厥，舌红绛，脉数有力为辩证要点。
2.现代运用常用于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎，重症肺炎、猩红热、败血症、肝昏迷，以及小儿高热惊厥、小儿麻疹热毒炽盛所致的高热神昏抽搐。
3.使用注意孕妇禁用。
【方歌】紫雪羚牛朱朴硝，硝磁寒水滑石膏，丁沉木麝升玄草，不用赤金法亦超。
至宝丹《灵苑方》引郑感方，灵自《苏沈良方》【组成】生乌犀（水牛角代）生玳瑁琥珀朱砂雄黄各一两（各30g）牛黄一分(0.3g) 龙脑一分（0.3g）麝香一分（0.3g）安息香一两半(45g)，酒浸，重汤煮令化，滤过滓，约取一两净(30g) 金银箔各五十片【用法】上丸如皂角子大，人参汤下一丸，小儿量减（现代用法：水牛角、玳瑁、安息香、琥珀分别粉碎成细粉；朱砂、雄黄分别水飞成极细粉；将牛黄、麝香、冰片研细，与上述粉末配研、过筛、混匀。
加适量炼蜜制成大蜜丸，每丸重3g。
口服，每次1丸，每日1次，小儿减量。
本方改为散剂，用水牛角浓缩粉，不用金银箔，名“局方至宝散”。
每瓶装2g，每服2g，每日1次；小儿3岁以内每次0.5g，4-6岁每次1g；或遵医嘱）。
【功用】化浊开窍，清热解毒。
【主治】痰热内闭心包证。
神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌红苔黄垢腻，脉滑数。
亦治中风、中署、小儿惊厥属于痰热内闭者。
【方解】本方证因痰热内闭，瘀阻心窍所致。
痰热蒙蔽心包，则神昏谵语、身热烦躁；痰涎壅盛，阻塞气道，故喉中痰鸣，气息粗大；舌绛苔黄垢腻，脉滑数均为痰热之征。
治宜化浊开窍、清热解毒为法。
至于中风、中暑、小儿惊厥用此，机理亦同。
方中牛黄与麝香相配，清热开窍醒神，合水牛角清心凉血解毒，共为君药。
冰片、安息香均能芳香开窍，辟秽化浊，与麝香同用，开窍之力尤为显著；玳瑁清热解毒，重镇安神，可增强牛黄、犀角清热解毒之效，并为臣药。
