基底节区脑出血经外侧裂—岛叶入路的显微解剖

【基层】显微镜下高手是如何分离外侧裂的呢？---上篇高手是如何分离外侧裂的呢？上篇----分离侧裂之前必须掌握的MCA显微解剖MCA是根据其复杂的弯曲进行分段的，而不是其分支。

M1段始于ICA末端的分叉处，止于膝部，即MCA行经岛叶皮层一个小的脑回时，向内侧弯曲形成的一个直角。

M1段走行与蝶骨嵴平行，故又称为蝶骨嵴段。

M2段，也称岛叶段，起自MCA膝部，行走于岛裂内，于环状沟终止，并在此处形成第二个直角。

环状沟内的转角可能会扩大（90°-180°），根据血管由岛叶表面移行至内侧额顶盖表面的情况而不同。

M3段，又称岛盖段，起自血管离开岛叶表面处的膝部，行走于岛盖裂，终止与侧裂皮层表面。

M4段或称皮层段，由数支血管组成，为大脑外侧凸面供血。

由此可见，MCA从ICA末端开始行经侧裂至大脑外侧凸面，有4段，3个直角转弯，将其走行方向在水平和垂直之间转变，终末分支呈烛台样。

图示MCA显微解剖。

侧面（A）和上面（B）观角度显示MCA各段：M1，蝶骨段；M2，岛叶段；M3，岛盖段；M4，皮层段。

AchA，脉络膜前动脉；ICA，颈内动脉；IT，MCA下干；LSA，豆纹动脉；OphA，眼动脉；PcoA，后交通动脉；ST，MCA上干。

MCA分为上干和下干，根据分叉点与位于岛域的膝部的距离远近，分叉点可位于M1段（近），M2段（远）或者位于M1与M2的交接处（分叉点正好在膝部）。

大多数的MCA动脉瘤位于MCA的分叉处。

20％的病例中MCA分为上、中、下三支，MCA分为4支的罕见。

二级分支较早再行分叉时可能会出现类似4分支的形态。

分支数量可能对称，但分支大小则与终末分支数有关，而且往往有一支主干分支。

向前的分支包括眶额动脉，额叶岛盖动脉，中央沟动脉；向后的分支包括顶后动脉，角回动脉，颞后动脉。

这些分支大多与M2并行，故在动脉瘤分离时需要先将这些血管移位。

图示MCA的解剖变异。

（A）MCA均分为两支干血管。

经侧裂入路基底节区脑出血显微镜下手术治疗体会【摘要】目的对经侧裂入路基底节区脑出血显微镜下手术治疗的体会。

方法对30位进行经侧裂入路基底节区脑出血基底节区出血患者的术后情况进行回顾性分析。

结果术后所有患者经gos评分后结果为：ⅴ级恢复良好，能独立生活者21例；ⅳ级中残：生活能自理者7例；ⅲ级重残：意识清楚，生活需他人照顾者2例。

ⅱ级长期为植物状态和ⅰ级死亡者0例。

术后后复查颅内血肿：23例完全清除，5例基本清除达93%，1例还残留部分，1例出现再出血。

结论经侧裂入路基底节区脑出血显微镜下手术是一种对患者伤害较小，创口小，血肿清除率较高，术后患者神经恢复情况好的治疗方案。

【关键词】经外侧裂入路；脑出血；基底节区；显微手术基底节区脑出血是是一种目前比较常见的脑部疾病。

经侧裂入路基底节区脑出血手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环[1]。

因此能是患者所受创伤最少及术后患者恢复情况好的手术方法显得至关重要。

现选取某医院自2008年5月至2012年11月这段时间内采取经侧裂入路基底节区脑出血显微镜下手术治疗的患者30例进行回顾性分析，结果如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取的30名患有基底节区脑出血的患者中，男18例，女12例。

患者群年龄41～65岁，平均年龄47岁。

患者从病发至住院接受手术治疗的平均时间为3.5 h。

在30名患者中，按照gcs评分，13～15分的19例。

9～12分的11例。

按照术前意识状态分级，患者在各区段的人数为ⅰ级19例，ⅱ级8例，ⅲ级3例。

1.2 手术方法手术采取全麻，在颅部外侧血肿同侧外侧裂投影处做一斜形切口，中后部开一约为5 cm×6 cm的骨窗。

将硬脑膜切开，此时分离外侧裂池来放出脑脊液，待颅内压降低，暴露出岛叶，在无血管的区域下切，即能看见血肿。

此时在显微镜下用适当的吸引力吸除血肿，在吸除过程中要注意对大脑的保护，不可太快，同时应及时用生理盐水清楚残块，同时防止长时间暴露干燥。

经侧裂—岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血现阶段侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节脑出血越来越受到神经外科医师的重视。

现就经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节脑出血治疗现状及进展综述如下。

1大脑侧裂及脑岛的解剖在胚胎第8～12 w，每侧大脑半球的外侧面出现一轻度三角形凹陷，进一步深凹陷及卷入此浅窝形成未来的脑岛。

此深凹陷内翻过程继续进行，额叶及顶叶开始从上方、颞叶从下方覆盖之。

最后上方的额顶叶及下方的颞叶形成岛盖完全盖住脑岛并形成大脑侧裂。

完全发育的侧裂有表浅部及深在部。

表浅部从脑表面即可看出，深在部又名侧裂池，被岛盖覆盖而藏于脑表面之下。

大脑外侧裂分为1个干和3支（前水平支、前升支、后支），3支的交点为大脑外侧裂近点。

干部起始于前床突中部，延伸到侧鞍背的后方，止点在凸面；前水平支和前升支将额下回分为眶部、三角部和盖部，后支最长，其后端被缘上回包绕并止于此处。

外侧裂近点位于颧弓中点上25.0～51.0 mm，平均为（40.3±1.4）mm[1]。

岛叶外形呈三角锥形，皮质与周围脑叶以前环岛沟、上环岛沟和下环岛沟分界。

岛叶的三角形尖端朝向脑底面的前穿质部分称为岛阈。

脑岛及侧裂形成以前，大脑中动脉（MCA）的皮层分支在大脑半球外侧表面直接分布。

在此阶段这些分支自颈内动脉终末分叉起点处分支几乎都垂直行走。

当额叶、颞叶、顶叶发育完成并形成侧裂时，MCA分支随脑岛形成而深入凹陷。

脑岛皮层及其上的MCA分支继续深凹陷内翻，这些血管先弯曲进入侧裂并走在脑岛之上，然后向外通过相互紧靠的额叶、颞叶及顶叶岛盖唇部分支于大脑半球外侧表面。

从颈内动脉分叉部到岛阈之间的部分为M1段，它从前穿质的上部穿过，途经杏仁核的后面；从岛阈水平到岛叶环岛沟间的部分为M2段，M3段起自环状沟的顶部当M2干在侧裂内开始向外行走处，终止于侧裂表面，M3段走行于岛盖的内面，它生成并发出许多动脉分支。

内侧豆纹动脉自大脑中动脉水平段近端10 mm以内发出，为一组彼此平行的细小血管，各支自主干呈直角发出后，行于蛛网膜下腔内8～10 mm后进入前穿质。

快速学会脑出血部位辨识脑的解剖示意图：常见脑出血部位：(1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。

基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血,尾状核头出血等。

①壳核出血（putamen hemorrhage)：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%,主要有豆纹动脉外侧在破裂引起,出血后可突破至内囊,临床表现与血肿的部位和血肿量有关，中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫,还可有双眼向病灶一侧凝视,偏身感觉障碍等。

出血量大时影响脑脊液的循环，压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响，甚至出现短时间内死亡，出血量小时仅表现为肢体症状，临床上较为多见。

内囊外型出血1。

高血压性脑出血最常见的类型2。

多由外侧豆纹动脉破裂引起3。

内囊三偏征（对侧偏身感觉障碍，偏盲及偏瘫）+失语②丘脑出血(thalamic hemorrhage）：相对壳核出血发生率较低,主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致,丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等,可出现精神障碍，临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命。

由于位置靠近第三脑室,丘脑出血症状容易反复，还易出现持续性顽固高热等症状。

内囊内型出血偏身感觉障碍③尾状核头出血：较为少见，出血量常不大，多破入脑室，出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等,一般不出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。

2)脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5％～10%，一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个闹叶,临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大,根据不同的部位以及出血量,临床表现较为多见复杂,可有肢体偏瘫、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。

（3）脑干出血(brain stem hemorrhage）：①脑桥出血(pontine hemorrhage）：脑桥出血约占脑出血的10％,脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重,大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状,还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭,常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险,治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血。