四、护理文书存在问题分析
5、病情观察不严密 特别是夜班护士忙于要应对本班各种 常规治疗和护理，不能及时记录各项护 理活动，使记录成为一种“包袱”，缺 乏连续性。 6、护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察患者病情的能力及书写 水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不 能客观、真实、全面、准确地记录和观 察对患者实施的护理情况。
1、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意 识 部分护士没有充分认识到护理记录书 写的法律效力，没有认识到它是重要的 法律依据，书写护理记录不严谨。 2、责任心不强 部分护士的责任心不强，缺乏敬业精 神和慎独态度，对工作不认真负责，对 漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。
四、护理文书存在问题分析
3、医护之间缺乏沟通 医生和护士在收集资料过程中，由于 信息来源的误差，导致与医生病历记录 分离或不一致。 4、护士个人素质 由于部分护士素质不够，护理工作不 到位，对患者的病情观察不严密，使记 录重点不突出，记录多为病人主诉，给 予的治疗，但具体的护理活动记录少。
八、护理文书检查结果处理
实施质控前后护理文书缺陷检查结果
实 存在问题 缺 陷 数 24 54 50 32 施 非缺 陷数 180 150 154 172 前 缺陷率 合计 实 缺 陷 数 6 18 17 20 施 非缺 陷数 198 186 187 184 后 缺陷率 合计
处理医嘱 体温单 护理记录单 护理评估单
九、效果及体会
• （一）护理文书规范性明显增强 • 通过调查显示, 目前护士不再把护理文书书 写作为一项负担, 而是作为一种职责和义务 ， 积极参与，强化自身责任意识，业务水 平逐步提高，护理文书规范性明显增强。
九、效果及体会
• （二）护士自我管理意识明显增强 • 护士临床工作真正把理论知识运用到护理 实践中，护士用PDCA循环法实行自我管理 , 不断提高了自学能力，并养成了主动学习 的好习惯。
