体温单存在的问题及采取的措施

项的完整性不 予 重视 。造成错 、漏 、缺现 象 ，对 完整 的体 温 单 书 写 项 目和 书 写规 范 容 易 犯 一 些 简单 的 错 误 。 ３ ２ 法 律 意 识 淡 薄 ． 护生对护理文 件在 法律 上 的严 肃性认 识不 清 ，出现涂 改 、刮痕和用修 改 液掩 盖 ，护理 记 录不及 时 ，护 理措 施不 到位 ，病情 （ 生命 体征 ） 变化 没有 即时体 现 。 《 医疗 事故 处理条例》 中明确规 定 医疗 机构 提交 的有关 医疗 事故 技术 鉴定的材料包 括住 院患 者 的体 温单 、医嘱单 、护理记 录单 等 ，病人的这些 资料 都是来 源 于护 士。说 明体 温单 中出入 液量 、体温 、脉搏 、呼 吸 、血压 的每 一项 纪 录都具 有 潜在 的法律问题 。纪录不 准 确 、漏记 、错记 或 涂改 ，一旦 出现 医疗纠纷 ，就会 举证 不 利 Ｊ 。护生 未进 入 临床 ，对护 理法

【 关键 词】 体温单 ； 在问题 ；问题 分析 存 【 中图分类号】Ｒ ７ ４３ 【 文献标 识码】Ａ
【 文章编号 】１０ ８ １ （ ０ ０ ３— ２ ５ Ｏ ０ ７— ５ ７ ２ １ ）１ ０ ０ 一 １
护理记 录是护理 人员对病人 的病情 观察 和实施 护理措 施后的原 始文 字 记载 ，是 临床 护理 工 作 的重 要组 成 部 分 ， 是医院和病人 的重要档 案。 …体温单是 护理 文件 之一 ，它 的 正确记录 ，不仅反 映 了患者 的生命 体征 变化 和 医疗 护理效 果 ，而且也体现 了护 理人 员 的业 务 水平 。护 生在 第一 次学 习绘制体温单 时 ，常 出现许 多错 误 ，现 将 本年 级 ２ ５名学 ６ 生绘制体温单 中出现 的问题 ，分析如下 。 １ 一 般 资料 本次共收集资 料 ２ ５份 ，均 为护 理普 通 教育 大专 班学 ６ 生 ，学习阶段 为 大 学二 年 级 ，第 一 次接 触 护 理 文件 书 写 ， 此前 ，老师用两节课 时 间对体 温单 的绘 制进 行 了细 的讲解 和说明 ，并设计统 一 的病 案实例 布 置学 生课后 作业 。一周 后 ，学生作业 回交 ，经批 改发 现均 存在 不 同程度 的 书写 和 绘制错误 。 ２ 存 在 的 问题 ２ １ 眉栏部分 ． 眉栏部分书 写错误 共 １７份 ，占错 误 比例 ７ ． ％ ，表 ９ ４３ 现 为 ： （ ） 病 室 号／ 院 号 未 填 写 ； （ ） 眉 栏 书 写 不 全 ； １ 住 ２ （ ）第一栏 １期未写年 、月 、 １； （ ） 当页跨 年月 未按要 ３ ３ ３ ４ 求填写 ； （ ）手术 日数 填写 不 当或再 次手 术 书写 不规 范 ； ５

体温单缺项整改措施体温单是医院中常用的检查记录表，记录了病人的体温、心率、呼吸等基本信息，是医生判断病情和制定治疗方案的重要依据。

但在实际操作中，往往存在体温单缺项的情况，对医生的判断和治疗带来不利影响。

因此，必须采取措施加强体温单的管理和完善，保证病人的安全和治疗效果。

一、体温单缺项的原因1.人为因素医护人员操作不规范或疏忽大意是导致体温单缺项的主要原因。

例如，病人的体温记录漏填、漏写、写错等。

2.数据采集问题医院使用的体温计不准确、不同步或故障，会导致数据的误差和遗漏。

3.医院管理不严格医院在体温单管理方面缺乏制度和规范，未能完善相关文件和制度，管理流程不够清晰，未能建立有效的监管体系。

二、体温单缺项整改措施1.建立完善的管理制度医院应建立体温单管理监督机制，明确相关管理职责和要求，加强对医护人员的教育和督促，规范医护操作行为。

2.配备先进设备医院应配备准确可靠的体温计，进行定期检验，保证记录的数据准确、及时、全面。

3.加强培训和教育医院应制定适合医护人员的专业培训计划，定期考评医护人员的操作技能和依从性。

为医护人员提供必要的操作培训和技能提高课程，普及防范缺项的知识。

4.实施全程跟踪监管医院应实行全程跟踪监管机制，对病人的体温数据进行定时校准和检查，对体温单进行审核和核实，随时发现和及时纠正病案缺项。

5.采用信息化管理医院可以将体温单与电子病历相结合，采用信息化系统进行管理，确保数据的准确性和完整性。

医护人员操作时借助系统提供的信息，方便及时且准确记录病人数据。

三、体温单缺项整改的意义体温单缺项整改不仅是医院的管理问题，更是关系到病人安全和治疗效果的重大问题。

因此，加强体温单的管理，完善缺项整改措施，具有以下三重重要意义：1.提高病人安全水平加强体温单管理，可避免因疏忽造成的数据漏填、遗漏等问题，保证病人体温数据的准确、及时、完整，从而提高病人的安全水平。

2.提高病人治疗质量体温单缺项的存在，会对医生的判断和治疗方案带来不利影响，加强体温单管理和完善缺项整改措施，可确保医生准确判断是否需要调整治疗方案，提高病人治疗质量。

体温单书写质量缺陷分析及改进对策体温单书写质量缺陷是影响当今医疗机构诊疗质量的一个主要问题，也是医务人员最关注的问题之一。

因此，对体温单书写质量的缺陷分析及改进对策的研究显得尤为重要。

【体温单书写缺陷简介】一般而言，体温单书写缺陷主要表现为字迹模糊、漏写文字，以及书写错误等。

如果字迹模糊，则影响医务人员诊断病情；而书写错误又会造成诊断误差，进而影响病情的治疗和复诊安排等。

此外，书写缺陷也会影响自身的业务效率，以及医疗机构的自我完善。

【原因分析】在分析书写缺陷的原因时，主要有以下几个方面：1. 书写水平不足。

由于一些医务人员缺乏写作经验，他们不仅经常会书写字迹模糊，而且书写错误，从而影响了诊断结果。

2. 书写过程中出现意外因素。

医务人员在书写体温单过程中，可能会因意外因素而漏写重要文字，从而影响体温单的完整性。

3.观条件限制，例如脏乱等环境条件的限制，可能也会影响到医务人员的书写质量。

【改进对策】在此，为了解决体温单书写缺陷的问题，首先要对医务人员的写作水平进行提升。

可以通过定期的书写培训，加强员工的书写技能，以提高体温单书写的质量；此外，还可以采用一些简单易行的书写技巧，以减少书写错误的可能性。

其次，加强对病房环境的改善，以减少书写缺陷。

可以采取规范病房内外环境的措施，确保医务人员可以在良好的环境下书写体温单，以提高书写质量。

此外，医务人员还可以采用现代化的信息技术，将体温单书写的工作数字化，从而减少人工书写体温单的工作量，减少书写缺陷，从而提高医疗质量。

【总结】综上，体温单书写缺陷是影响当前医疗机构诊疗质量的一个主要问题，应该加以重视和改进。

建议医务人员提升书写水平，确保病房环境良好，并采取现代化信息化技术加以解决。

只有综合运用各种手段，才能有效消除体温单书写质量缺陷，提升医疗质量，改善医疗机构的服务水平。

体温单大小便漏写原因分析整改措施
体温单大小便漏写的原因可能有以下几点：
1. 工作疏忽：医护人员在忙碌的工作环境中可能出现疏忽，忘记记录患者的大小便情况。

2. 缺乏相关知识：医护人员可能缺乏对于大小便记录的重要性和方法的正确了解，导致忽略这个环节。

3. 沟通不畅：患者或其家属可能没有及时告知医护人员有关大小便的情况，或者医护人员没有充分与患者或其家属交流，导致信息不准确。

针对以上问题，可以采取以下整改措施：
1. 加强培训：对医护人员进行关于大小便记录的培训，提高其对于记录重要性的认识，并深入了解正确的记录方法。

2. 设立提醒机制：在医疗机构中引入提醒机制，例如电子或纸质系统的提醒，以确保医护人员在记录体温时不会忽略大小便情况。

3. 加强沟通：医护人员应与患者或其家属建立良好的沟通和信任关系，主动询问、倾听患者的大小便情况，并在记录中准确反映。

同时，医疗机构应加强管理，定期检查体温单的完整性，及时发现问题并进行纠正。

专项调查体温单漏项原因分析与改进发表时间：2013-09-10T16:01:47.483Z 来源：《医药前沿》2013年第24期供稿作者：黄丽娟向虹静唐佳玉[导读] 转床病人体温测量单的生命体征护士必须转到相应床号，防止与下一病人的混淆。

黄丽娟向虹静唐佳玉（四川省达州市中心医院四川达州 635000）【摘要】本文通过探讨护理文件书写中存在的护理缺陷发现护理书写质量控制最突出的问题是体温单漏项，从而得出结论护理质量控制小组为了能更好的督促临床护士及时、真实、规范、准确地记录体温单，发现问题分析原因，及时反馈给临床科室，提出改进措施以保障医疗护理活动中护患双方的合法权益，防范医疗纠纷，提高护理书写质量。

【关键词】专项调查体温单漏项原因分析与改进【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）24-0062-02 护理文件是医疗护理活动直接的法律依据。

体温单是护理文件的重要组成部分，记录的项目较多，体温单上的生命体征作为一组重要的数据资料，临床上有助于医护人员及时清晰地了解病人病情，同时体温单是患者可以复印的病历内容之一[1]。

因此，全面、真实、客观、准确的测量和记录，不仅反映护士的综合素质，也是维护护患双方合法权利的举证依据。

长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。

为此，我院护理文件书写质量控制组于2013年4月进行了体温单专项调查和整改，现报告如下。

1 体温单存在的漏项原因分析及改进措施 1.1体温单记录常见的问题完整性缺陷：（1）体温单描记不完整。

（2）体温大于39℃的患者无降温符号;体温漏测漏画。

（3）备注栏内却无相应的去向记载;出院、死亡等应在体温单相应格内用红笔进行标识，部分病历标识不完整、不标识或标识缺时间的记载; （4）体温单描记不真实。

（5）是在体重栏写“平车”或“卧床”，而入院评估描述“患者步入病房”或“患者外出活动”。

体温单录入不全的整改措施一、问题分析体温单录入不全的问题主要体现在以下几个方面：1. 缺失基本信息：有时候，体温单上没有填写患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，这给后续的数据分析和病情评估带来了困难。

2. 时间记录不准确：体温单上的时间记录不准确或者不完整，例如，只记录了体温的数值，而没有记录测量的具体时间点，这样就无法准确判断患者的体温变化情况。

3. 数据缺失：体温单上有些项目没有填写或者填写不完整，如患者的主诉、体征、用药情况等，这样就无法全面了解患者的病情和治疗进展。

二、整改措施为了解决体温单录入不全的问题，我们可以采取以下措施：1. 指导医护人员正确填写体温单：医院应加强对医护人员的培训，教导他们正确填写体温单的方法和要求。

特别是对于基本信息和时间记录，医护人员要认真填写，确保准确性和完整性。

2. 引入电子体温单系统：传统的纸质体温单容易造成信息丢失和不完整，因此可以考虑引入电子体温单系统。

这样可以实现自动化录入和存储，减少人为错误和漏填的情况。

3. 加强监督和审核：医院管理部门应加强对体温单的监督和审核，定期检查体温单的填写情况，并及时纠正错误和不全的记录。

4. 提供便捷的填写方式：为了提高医护人员填写体温单的积极性，可以提供便捷的填写方式，如在病房内设置电子终端或者使用移动设备进行录入。

这样可以减少填写过程中的繁琐和耗时，提高填写的效率和准确性。

5. 加强信息共享：体温单的录入不全问题往往与信息共享不畅有关，医院各个科室之间应加强沟通和合作，确保患者的相关信息能够及时传递和录入。

6. 定期进行数据分析：医院可以定期对体温单数据进行分析和评估，发现问题并及时整改。

这样可以及时发现录入不全的情况，避免对患者的治疗造成影响。

三、结语体温单录入不全是一个常见的问题，但对于医院来说却是一个不可忽视的隐患。

通过加强培训、引入电子系统、加强监督和审核等措施，可以有效地解决体温单录入不全的问题，提高医疗质量和患者满意度。

体温单质控存在问题及整改措施
问题：体温单质控存在的问题包括以下几点：
1. 数据记录不准确：可能存在数据记录不及时、漏填、错误填写等情况，导致数据的准确性和可靠性受到影响。

2. 规范性不足：体温单的填写规范性不高，没有统一的标准和格式，导致各个医生或护士的填写方式存在差异，不利于后续的数据分析和比对。

3. 数据缺失：有时会出现某些时间段的体温未记录或记录不完整的情况，导致对患者的随访和治疗产生困扰。

4. 质控机制不完善：缺乏有效的监督和评估机制，无法及时发现和纠正问题，导致质控效果不佳。

整改措施：
1. 建立标准填写规范：制定体温单的统一标准和格式，明确各项指标的测量方法和记录要求，提高数据记录的准确性和规范性。

2. 加强培训和意识宣传：对医生和护士进行培训，提高他们对体温单质量控制的重视程度和操作技能，强调数据记录的重要性。

3. 引入电子化管理系统：采用电子化体温单管理系统，实现自动记录和统计，减少数据错误和缺失的可能性，提高质控效果。

4. 建立定期质控机制：设立专门的质控小组，定期对体温单进行审核和评估，及时发现问题并制定改进措施，确保质控工作的持续改进。

护理文件书写中存在的问题及整改措施篇一：护理文件书写中存在的问题及应对措施护理文件书写中存在的问题及应对措施客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查20XX年12月～20XX 年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。

1资料与方法从20XX年12月～20XX年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份（共计3000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。

2结果2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。

（2）格式错误。

（3）楣栏漏项或填写不正确。

2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。

（2）有代签姓名。

（3）皮试结果未标示。

（4）口头医嘱未及时补上。

2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。

（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。

（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。

（4）护理措施与效果记录不及时。

（5）医护记录不符。

（6）记录与计划医嘱不相符。

3原因分析3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。

3.3部分护理人员水平(:护理文件书写中存在的问题及整改措施)低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。

4应对措施4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

体温单漏项的原因及整改措施体温单漏项是指在记录患者体温时，有一些必要的项目没有记录或遗漏了。

这是在医疗机构日常工作中常见的问题，可能会对患者的诊断和治疗带来一定的影响。

体温单漏项的原因有：1.人为疏忽。

医护人员在繁忙的工作中，往往会因为分心或记忆不清而忽略一些项目的记录。

2.工作环境不佳。

有些医疗机构的门诊或病房条件比较差，缺乏标准化的工作环境和设备，也容易导致体温单漏项的出现。

3.技术不熟练。

对一些新进医护人员或没有经验的人来说，记录体温可能是一项相对陌生的工作，不熟悉的操作会导致漏项的情况发生。

为了提高体温单的完整性和准确性，必须采取一些整改措施。

首先，医疗机构应该加强对医护人员的培训，提高他们的责任心和工作素质。

通过教育培训等方式，让医护人员充分认识到体温单漏项的危害性和重要性，增强他们记录体温的意识和能力。

其次，医疗机构应该提供良好的工作环境和设备。

给医护人员提供标准化的工作台和记录表格，确保他们能够在一个相对规范和整洁的环境中记录患者的体温。

此外，医疗机构应该定期对体温单进行审核和检查。

通过对体温数据的回顾和分析，发现漏项的情况并及时进行纠正。

医疗机构还可以利用现代化的医疗信息技术来帮助记录和管理体温数据。

例如，可以采用电子健康记录系统，让医护人员通过电子设备进行体温记录，减少人为疏忽带来的漏项问题。

此外，医疗机构还可以建立一个监督机制，设立专人负责对体温记录的完整性和准确性进行监督和审核。

如果发现漏项的情况，及时找出原因，并采取相应的纠正措施。

总之，对于体温单漏项的问题，医疗机构应该采取多种整改措施，包括对医护人员的培训和教育、改善工作环境和设备、定期审核和检查体温记录、利用医疗信息技术等。

通过这些措施的实施，可以有效地提高体温单的完整性和准确性，提高患者的诊断和治疗效果。

体温单录入不全的整改措施为了解决体温单录入不全的问题，我们应该加强对医务人员的培训和教育。

医务人员应该清楚了解体温单的重要性，以及正确的录入方法和流程。

他们应该明白每次测量体温的时候都需要及时记录，确保数据的准确性和完整性。

可以考虑引入电子体温单系统来替代传统的纸质体温单。

电子体温单系统可以提供更加方便快捷的数据录入方式，减少录入不全的可能性。

同时，该系统可以自动化计算和分析数据，提供更加准确的结果。

为了确保体温单录入的完整性，可以设立专门的数据审核岗位或者制定相关的审核流程。

审核人员可以对录入的数据进行审核和整理，确保每次测量的体温都被准确记录。

同时，还可以制定严格的规定，要求医务人员在录入体温数据之前进行必要的核对和确认，避免遗漏或错误的数据录入。

除了加强培训和引入电子体温单系统，我们还可以加强对体温单录入工作的监督和管理。

医院管理层可以设立专门的质控团队，定期对体温单录入工作进行检查和评估，发现问题及时进行整改和改进。

同时，还可以建立健全的工作机制和制度，明确责任和要求，提高医务人员对体温单录入工作的重视程度。

为了帮助医务人员更好地录入体温数据，可以考虑在体温单上标注必填项，并提供清晰的录入指导。

这样可以帮助医务人员准确地填写体温单，避免因为不了解要求或者疏忽而导致的录入不全。

我们还可以通过使用提醒工具或者设置提醒系统来提醒医务人员及时录入体温数据。

这样可以帮助他们养成良好的习惯，确保每次测量的体温都能够及时记录。

针对体温单录入不全的问题，我们可以通过加强医务人员培训、引入电子体温单系统、设立数据审核岗位、加强监督和管理、标注必填项并提供录入指导以及设置提醒系统等措施来解决。

这些措施将有助于提高体温数据的准确性和完整性，确保体温单的有效使用，为临床决策和疾病监测提供可靠的数据支持。

体温单漏项的原因及整改措施
原因：
1.条件设备损坏：设备质量差或漏维修检维，导致部分设备发挥不正常，如温度计称量不准确等；
2.操作不当，参与测量体温的护士缺乏专业素质，护士在测量体温时
未按照规定要求操作，造成测量不准确；
3.其他设备损坏：部分设备由于使用不当或长期失修，使用时发生损坏，测量过程出现偏差；
4.流程混乱：测量检查过程未经科室主任或其他相关人员安排，护士
未按流程操作，导致漏项。

整改措施：
1.加强设备维护：每日检查设备，及时维修设备；
2.加强护士管理：聘请有相关专业素质的护士，监督他们按照要求操作；
3.完善手册和流程：完善流程文件，提高测量护理的效率，统一护士
的操作，并明确测量的具体步骤；
4.建立质量检测系统：组织周期性质量审核，一旦发现有漏项情况及
时进行整改和处理；
5.奖惩机制：根据护士检查体温是否按照要求进行，给予相应的奖惩，以激励护士更加认真负责地完成工作。

体温单书写质量缺陷分析及改进对策
体温单书写是护理工作中重要的一项工作，是评估患者身体温度变化和护理工作质量的重要依据。

体温单书写质量良莠不齐，存在以下缺陷：其一，采集数据不准确。

采集数据的不准确，会导致体温单书写结果不真实可信，无法及时发现变化并及时采取措施。

其二，书写不规范。

不规范的书写使得护理过程及病情检测结果不清晰明了，体温单书写质量受到影响。

其三，缺乏系统性。

缺少系统性分析，无法根据体温单书写本身及护理人员书写习惯制定合理的护理措施，给护理工作带来困难。

针对以上缺陷，应采取以下改进对策：首先，加强采集数据的准确。

采用自动采集数据，如温度计、信息系统等，采集患者身体温度变化，确保数据的准确性。

其次，优化书写工作流程。

细化体温单的书写工作流程，统一书写规范，让护理过程清晰明了，体温单书写质量得以提高。

再次，制定系统性护理措施。

根据病情及护理人员书写习惯，制定合理的护理措施，保障患者健康。

此外，还应从护理人员培训等方面进行改进。

护理人员应加强书写规范及护理措施的学习，使之掌握正确的书写习惯，提高护理质量。

此外，应鼓励护理人员提出对病情护理的建议，加强护理专业性。

因此，护理机构要重视体温单书写质量，采取有效的改进对策，改善护理环境，给患者提供优质的护理。

需要建立、完善体温单书写管理制度，制定合理的护理措施，确保护理质量，改善病情，提高护理效果。

同时，充分发挥护理人员专业素养，努力提高护理质量，为
患者提供优质的护理。

护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写存在问题及整改措施一、护理文件书写存在的问题体温单存在的问题：1.点不圆、线不直、未连线；2.药物过敏无记录；3.体重填写不全；4.体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。

医嘱单存在的问题：1.临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；2.执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字；3.医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理混用。

护理记录单存在的问题：1.记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有开展效果评价；2.记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有表达观察要点。

入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；3.医护记录不一致、相互矛盾。

如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；4.每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；5.偏重生命体征测量，忽略护理措施，较少书写安康教育；6.缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；7.缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。

二、原因分析1.护理人员对护理文件书写规范掌握不全；2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误；4.根底知识和专科理论不扎实；5.督查不力。

三、对策一）加强研究。

1.每月开展护理文件书写质控讲评；2.建立护理病历书写模板，组织研究病历书写；3.加强专业知识的研究；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；4.组织研究相关法律法规；二）加大质控力度。

1.每月开展1次护理文件书写质控；2.加强考核，开展晨间提问；3.每月开展交叉检查，互相查找问题；4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况；5.每年组织1次护理文件书写展览；三）健全层级管理。

体温单存在的法律性问题及应对举措38?《中国病案}2010年第11卷第4期不全的家属或代理人要明白告知需要这些证件的必要性及相关法规,做好沟通工作,避免引发纠纷.3.2加强未归档病案复印管理未归档病案原则上不允许复印,因未归档的病案有许多不定的内容,从医师,护士那里拿到没有成形的病案,只有初步诊断,没有最后诊断,没有经过科主任签字审核等3.未归档病案申请复印有两种情况:(1)患者受意外伤害病情未愈,还在住院治疗,但费用已经耗尽,而肇事方以索要住院病历才补交住院费为由,迫使患者复印病历;(2)是患者所受伤害涉及到某个案件,交警,公安,法院需要立即复印病历材料.鉴于第一种情况,主管医师要向患者说明病历暂不能复印的理由,科室可以出具患者住院病情简介和每天打印费用清单交给患者或家属,以此作为依据去追肇事方补交费;第二种情况,相关部门办事人员须携带单位介绍信及本人有效身份证明来办理,但病历必须经过科主任审核后才能复印,并在复印件上注明此次复印的具体时间.3.3加强病案复印内容管理按照《规定》患者有权复印病案的内容有:人院记录,体温单,医嘱单,化验单(检验报告),医学影像检查资料,特殊检查同意书,手术同意书,手术及麻醉记录单,病理报告,护理记录,出院记录.这些属于客观病案,允许复印.患者或其代理人因不了解病历复印的相关法规而与医务人员争吵,认为不给复印的部分病历肯定有问题,医院在为难他们,有的甚至为此而抢夺病历.因此,在患者或其代理人填写复印申请单时,一定要明白告知病历复印内容的相关要求,耐心做好解释工作,提高病案服务质量.3.4保证病案复印过程的安全性和完整性病案复印时一定要在患者或其代理人在场的情况下复印,病案拆开复印时要注意保护,避免损坏,并保证其完整性.对一些情绪过激的患者或家属提出的不合理要求,要耐心做好解释工作,防止抢夺病历事件发生.参考文献[1]高丽华.2336份病案复印的原因分析[J].中国病案,2008,9(5):10—11.[2]余红星,钱博,郑月红,等.完善病案复印改善医患关系[J].中国病案,2008,9(5):9—10.[3]徐建国,王晓华,胡琼,等.方便快捷复印病案的探讨[J].中国病案,2009,10(5):7—8.体温单存在的法律性问题及应对举措404000重庆市重庆市万州区人民医院护理部刘玉琳黄功兰摘要目的了解体温单的描,记情况,认识体温单在病案质量及医疗纠纷举证责任的重要作用.方法依据《重庆市护理文件书写规范》标准,检查2008年10月一2009年3月的1200份病案,找出存在的法律性问题,并提出改进措施.结果体温单上存在的法律性问题比较突出,体温单上缺陷项为15%一36%.结论增强法律意识,证据意识和质量意识,正确描,记体温单上的项目,可以提高病案质量及诉讼时举证有力有据.关键词体温单;法律隐患;应对措施Plr(1~lansintheTm~eratmreSheetandthe0瑚nterm嗡吣LiuYuhn,HuangGonglan.NursingDepartment.People'SHospitalofWanzhou District,Chongqing404000 AbstractObjectiveTodescribethedrawingoftemperaturesheetandrecognizeitsimpo~antr oleinthequalityofmedicalrecordsandevidence adducinginthemedicaldisputes.MethodsAccordingtothestandardof"NursingRecordsWr itingNormsinChongqing",1200recordsarehivedfromOctober,2008'toMarch,2009Wel'einspected,toidentifytheexistinglegalproblemsandpro posem~l$uresforimprovement.ResultsLegalproblems existinginthetemperaturesheetwereprominent,amongwhichdefectiveitemsaccountedfor 15%一36%ofthetotalitems.CondusionEnhancingthelegalawareness,evidenceconsciousnessandsenseofquality,andcorrectlydrawingthete mperaturesheet,callimprovethequalityofmedical recordsandprovidestrongevidenceinthelawsuit. Keywordstemperaturesheet;legalrisks;countermeasure护理文件是患者住院期间护理进程的客观记录,体温单是它的重要组成部分,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,也是医院护理水平的体现…1,更是法律事务的重要举证资料.通过对某院出院病案质量进行监控,发现体温单上存在一些法律隐患,需要探讨和改进.1资料与检查方法依据重庆市卫生局医政处,重庆市护理质量控制中心编发的《重庆市护理文件书写规范》中的护理记录书写规范要求及某院护理部制定的《护理文件书写规范》及《护理文件书写质量检查标准》,随机对2008年l0月一2009年3月的1200份出院病案进行质量监控,逐份检查体温单,医嘱单,护理记录单等,发现体温单上存在的法律性问题较为突出,并随机对200份病案作为统计数据资料.2存在的法律性问题2.1在40℃以上书写的内容具有不合理性体温单上的时间点顺序为2—6—10—2—6—10,护理部规定书写"入院"《中国病案)2OLO年第11卷第4期?39?"出院"等时间靠"前"写.如9:30am,9:40am人院的患者入院时间就应写在6am纵隔内,所测人院时T,P,R也绘制在6am一栏,按照上述规范,新入病人应q6h(cr4h)测量T,P,R一次,10am一栏应有相应的记录.护士一般都没去也不可能在这么短的时间内重复去测量,那么10am一栏的T,P,R从何而来的呢?甚至有一病人夜间12:30am人院,一护士写在了前一天的10pm一栏,可病人在这一天根本还没入院. 2.2体温单上与护理人院记录中的人院时间不一致病人入院后,护士应在体温单上40~C以上的纵隔内用红笔准确书写"入院×时×分",护理入院记录也应准确记录入院时间……等内容,体温单上的人院时间与护理记录中的入院时间应该两者相互映证,协调统一.但在抽查的病案中,有15%不一致,相差时间在5—141min不等.如,护理入院记录中的入院时间为10am,体温单上为8am.如果出现医疗纠纷,又与时间有关,在举证上,法官采信哪一个呢?2.3体温单上与护理入院记录中的T,P,R,BP不一致病人入院休息片刻后护士给病人进行护理体检最常规也是最重要的内容就是生命体征,护士测量后应及时绘制,记录在体温单上和护理记录中,这样病人的人院工作才算阶段性完成.在出院病案质控中,两者不一致占34%.个别用凭空而写来描述,如体温单上BP130/80mmHg,P为100次/分,护理入院记录中为110/60mmHg,P66次/分.虽然大部分不一致两者都在正常值范围,但也说明工作较随意,缺乏严谨性, 如果被一个法律人获得这种证据资料,作何感想呢?2.4体温单上的出院时间与医嘱时间,护士执行时间不一致这种不一致主要表现在体温单上标注的时间与护士执行时间不一致,或与医嘱时间及护士执行时间都不一致,占28%.如医嘱出院时间8.25am(9am),护士执行时间为9am (10am),而体温单上为8am(9.30am).而最易导致医疗纠纷隐患的是医师今日开具的"明日出院"的医嘱占25%.护士执行时间在今日某一时间点,体温单上填写的是明日上午的任意时间点(8am8.30am9am).据调查,大部分"明日出院"的病人于今日治疗结束后就离开了医院,明日来办理出院手续(为了医保等报账需要),而体温单上尽然有1—2次(今下午,明早晨)T,P,R(甚至BP)等虚假的正常值记录.假如一病人于今日出院后,晚上以急诊(如大出血)人院,明日上午死亡.如果前份病历是"明日出院",综合前后两份病历来看,就会发现前份病历中有今日,明晨的正常值生命体征记录,而实际情况如何呢?还有最易引起争议和纠纷的因危急重症抢救而死亡的病人,甚至出现体温单上呼吸心跳时间与医疗,护理记录不一致.2.5体温单上的更正没有或不能签字确认占36%体温单除记录患者体温外,还记录着患者众多的生命信息.有记录,就难免出现错误.按照上述规范要求,书写错误的应在错字本体上横划二杠,并签字确认,以示负责.但体温单上有的不能横划二杠,如T,P,R绘制的点,连接的线,有的记录可以横划二杠,如数字类的BP,体重,出入液量等,一旦出现划错,连错,记错,护士通常采取的办法是先刮后填,划,无一签字确认.2.6其它法律隐患如体温单上的入院,出院呼吸心跳等时间写得太拥挤或笔色太浅不能辨认具体时间;如体温单上连续标注多次"外出"(最多36次,l8天离院),无上报的相关记录;如体温单靠下面的栏目内容与其它记录不一致,等等.3应对举措3.1强化法律意识和证据意识及质量意识对全院护理人员进行相关法律,法规的培养和教育,让其充分认识到护理文件在医疗纠纷"举证责任"的重要作用,在工作中自觉养成严谨认真,一丝不苟的工作作风,谨慎下笔,笔笔负责的态度;培养护士在平常工作中养成思维要敏捷,书写要三思,尽量描,记准确,一次成功,养成不刮,不涂的良好习惯.3.2修改不合理的记录规范硬性规定"人院","出院"等时间记录向前靠,看似为了免责,实际上潜伏着更大的法律隐患一虚假记录.如果更正为"靠近"填写,如6—8点入院的填写中6am(pm),8—10点入院的填写在10am(pm)--栏,更为合理,也可更好的规避由于虚假记录带来的法律隐患. 3.3与医疗部门沟通一份合格的病案,其中的所有内容都应相互映证,否则都会影响病案质量.建议医疗部门开具"今日出院"的医嘱,病人也是要在"今日"来办手续,如此就能规避"明日出院"医嘱中的法律隐患.医疗部门实在配合不好,护士也应据实记录"外出","请假"等字样,以规避此种现象导致的医疗纠纷隐患的可能.客观,真实记录,是护理文件书写的最基本要求,必须实事求是,才能保护自己免于诉讼之争.3.4强调团队作业意识护理文件是一个集体创作,其质量是整体素质的体现j.造成众多不统一的重要原因,是一个(些)护士写护理记录,另一个(些)护士绘制,记录体温单,不统一必然会出现,不仅影响护理病历质量,而且给"举证责任"留下了后患.因此强调每一位护士在书写,记录前,都要了解前面的内容,做到相互协调统一.3.5各级质控人员加强检查力度护理管理者对每份病案, 每个缺陷都应有一种一切病案资料都有可能作为呈堂证供的证据来看待,对检查出的法律性问题要有高度的警觉性, 并及时反馈给责任人,讲解其中的利害关系,追踪改进措施落实情况,以此不断提高护理文件书写的准确性.4讨论护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中,对患者的病情变化,各项医疗护理措施效果的连续,动态的记录,是医护人员进行诊断,治疗的参考资料,在涉及医疗纠纷时,是40?《中国病案))2010年第11卷第4期重要的举证资料|3J.根据《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》(以下简称《规定》)第4条第8款中:因医疗纠纷引起的侵权诉讼,由医疗机构因医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任.它首次用司法解释的形式规定了医疗纠纷适用举证责任倒置,也就是把举证责任分配给了医疗机构.如果我们举证无力或所举证据自己都不能做到相互统一,法官如何采信?《规定》第73 条,或司法实践中,通常情况下法官会采信对医疗机构(提供证据一方)不利的证据判决医院承担不利的法律后果.因法律与病案管理此,护理人员及管理者在临床护理工中,应不断强化法律意识,证据意识,自我保护意识,培养自己的工作态度,工作能力,兢兢业业,环环紧扣,书写一份高质量的护理记录.参考文献[1]谷翠连,任维花.12162份病案中体温单存在的问题分析与对策[J].中国病案,2009,4(4):23—24.[2]耿广兰.200份体温单质量分析[J].中医药导报,2007,12(4):l61.[3]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社,2002.365000三明市福建医科大学附属三明第一医院黄丽娇法律与病案管理息息相关,法律的影子投射在以下几方面病案管理中.1病案的书写质量质量是一种产品或一项服务工作的预定要求.病案质量包括病案书写质量和病案管理质量.病案的内容作为维护法律凭证的诚信度和严肃性因此项目应填写翔实,完整,病史采集应准确完整,查体记录应具体确切,诊断依据充实确切,处理措施应及时记录.检查治疗用药应有合理性,这些内容及时准确规范记录在法律案件中起着重要的书证的作用.为此,Et常加强各级医师对病历书写的责任,进行全员病案质量教育,完善各项制度,建立指标体系和评估系统, 落实四级病案质量监控,杜绝单项否决项目,严格执行病历书写规范,确保病历质量.2病案的保管《医疗机构病历管理规定》指出"医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专兼职人员具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作.住院病案的患者出院后由设置的专门部门或专兼职人员负责集中,统一保存与管理."《医疗机构管理条件实施细则》规定:住院病案的保存期不得少于30年,创建较好的库房,并要注意防火,防潮,防虫,防尘,注意有害气体及有害微生物的侵蚀.完长到每一位医务工作者,所有接触病案的人,都自觉地维护病案的安全.合法使用病案,绝对不能丢失病案,要防范个别将有意义,有价值的病案资料据为己有.维护病案信息的安全是医师,护士,医技人员,病案专业人员等所有医务人员的职责和义务,要建立规章制度,限权调用病案信息,合理使用病案信息,保证病案的原始,完整.3病案的利用病案及其信息资料属国家所有,医疗机构所有.《医疗机构病历管理规定》除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历.除非在某些特殊情况下,可以允许合法人或机构使用病案.严格按照规定要求复印病历,对于不能复印部分以及证件不齐不予接待.应制定规章制度,权限调阅病案.4病案信息的保密病案分为长期保密和暂时保密.病案不仅涉及到医疗问题,还往往涉及到人身权利的法律关系.对国家要求不宜公布的医疗信息,不能随便公布应保密,病案内病人的诊断信息,治疗信息,未经病人本人同意,不得随意泄漏.病案工作人员,不得利用工作之便,随便泄漏病人信息.保护病人的隐私权,保障病人人身权利不受侵犯.5病案人员法律意识病案关系到病人的合法权利,关系到医务人员合法权利,涉及到医疗纠纷时,是明辨是非举证责任的书证.医院应定时举办有关法律方面的讲座,病案人员必须学习有关病案的法律法规,熟悉有关的法律法规.法律伴随病案管理,病案管理离不开法律,要增强法律意识,加强病案管理,提高医疗质量,防范可能的医疗纠纷.参考文献[1]王秀茹.加强病案管理的法律意识[J].中国病案,2009,10(4): 26.[2]玉小贞.医疗纠纷中病案的法律证据作用及意义[J].中国病案,2009,10(1):18一l9.[3]毛庆红.病案管理中易引起纠纷的问题与对策[J].中国病案, 2009,10(1):22—23.[4]陈荣辉.有效防范医患纠纷的再思考[J].中国病案,2009,10(5):2l一22.。

护理文书存在问题及整改措施_护理文书整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它记录了患者的病情变化、护理措施的实施及效果评价等方面的重要信息。

护理文书质量的高低直接影响到医疗质量和患者安全，因此，提高护理文书书写质量至关重要。

近年来，我国护理文书书写中存在一些问题，本文将对这些问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、护理文书书写存在的问题1. 体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、未连线；（2）药物过敏无记录；（3）体重填写不全；（4）体温不升标记不规范，有划箭头，也有写不升。

2. 医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字；（3）医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与二级护理混用。

3. 护理记录单存在的问题（1）记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；（2）记录重点不突出，未能有效反映专科特点。

二、原因分析1. 护理人员对护理文书书写重要性认识不足，对护理文书书写规范掌握不熟练；2. 工作繁忙，护理人员数量不足，导致护理文书书写质量受到影响；3. 护理文书书写标准不统一，缺乏规范化管理；4. 护理人员培训不足，对新的护理理念和技能掌握不够；5. 医院管理层对护理文书书写质量重视程度不够，缺乏有效的监管机制。

三、整改措施1. 提高护理人员对护理文书书写重要性的认识，加强护理文书书写规范培训，使每位护理人员都能熟练掌握护理文书书写规范；2. 合理配置护理人员，确保工作繁忙时也能保证护理文书书写质量；3. 制定统一的护理文书书写标准，加强规范化管理，提高护理文书质量；4. 加强护理人员培训，提高对新护理理念和技能的掌握程度；5. 医院管理层要加强对护理文书书写质量的重视，建立健全的监管机制，确保护理文书书写质量。

6. 定期对护理文书进行质量检查，对存在的问题进行反馈，并提出整改要求；7. 鼓励护理人员积极参与护理文书书写质量改进活动，提高护理文书书写水平；8. 加强护理文书书写的继续教育，提高护理人员护理文书书写能力；9. 建立护理文书书写质量奖惩机制，激发护理人员提高护理文书书写质量的积极性。

未及时生命体征测量的整改措施
1、体温漏测率较高，病人出诊、手术等原因未能按规定的时间测得，事后又没有及时补上体温。

2、体温较高者不录入降温后复测体温。

3、大便次数不符或漏输、如果病人拉肚子、大便记录栏中仍然录入每日1次、灌肠或带人工肛门者、没有使用指定符号标记等。

4、患者住院期间生命体征录入不及时或输错了时间，休学患者回病房后生命体征测量不及时。

5、特殊治疗者漏记病人进出量和血压或进出量输错时间。

原因分析1。

责任护士急于求成，不能及时彻底验证本组体温单的质量，仅在出院后整理案例时大致翻阅体温单。

2、该科没有设立体温单质控小组且体温单的检查具有被动性。

3、科室青年护士占大多数，法律意识薄弱，缺乏责任心和自我保护意识，对测量体温这一工作未认真做好。

4、该科体温单的测量过程不够完善。

主要整改措施1。

科室安排护士接受护理道德教育和学习有关法规，并通过几个典型病例让护士了解护理文书质量，强化护士责任心和法律意识，强化自我保护意识和提高体温单记录关注度，能客观，真实，准确，及时记录体温。

体温单护理质量控制体温是人体健康状况的重要指标之一，通过监测体温可以及时发现疾病的变化和进展。

而体温单则是记录体温变化的重要工具，具有重要的临床意义。

体温单的准确性和完整性对于患者的诊断和治疗至关重要。

因此，如何进行有效的体温单护理质量控制成为临床护理工作中的一项重要任务。

一、体温单的正确填写体温单的正确填写是保证体温监测准确性的基础。

在填写体温单时，护士应该仔细核对患者的信息，包括姓名、年龄、病历号等基本信息，确保填写无误。

对于体温的记录，应该按照规定的时间和方法进行，避免遗漏或重复记录，同时要注意体温计的使用方法和标定。

在填写体温单时，应该用规范的术语和符号，清晰明了，便于医务人员查阅和分析。

二、体温单的规范管理体温单是患者诊疗过程中的重要记录表格，需要进行规范管理，避免遗失或损坏。

护士在使用体温单时应该妥善保管，注意保持整洁，避免涂改或污损。

在病区管理中，要建立完善的体温单管理制度，明确责任人，定期进行检查和清点，确保体温单的完整性和可追溯性。

同时，对于已经使用过的体温单，应该及时归档和保存，便于日后查阅和复核。

三、体温单的质量检查为了确保体温单的准确性和可靠性，需要进行定期的质量检查。

护理质量控制人员可以选择抽查的方式，对部分患者的体温单进行核对和复核，查找错误和问题，及时进行整改。

同时，还可以利用电子病历系统进行数据比对和分析，发现数据异常和错误，及时处理和纠正。

在质量检查中，应该注重数据的实时性和一致性，确保体温监测数据的真实性和可靠性。

四、体温单的质量改进在质量检查的基础上，应该及时总结问题和经验，进行体温单质量改进工作。

护理部门可以组织专题研讨会和培训班，就体温单护理的标准化和技术规范进行讨论和交流，提高护理人员的专业水平和工作质量。

同时，还可以开展体温监测质量评估活动，对各个科室和护理团队进行绩效评定，激励优秀表现和改进不足，从而不断提升体温单护理的质量和水平。

总之，体温单护理质量控制是护理工作中的一项重要内容，关系到患者的诊断和治疗效果。