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医疗护理体温单和记录单书写课件

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护理体温单及记录单书写

护理体温单及记录单书写

02 护理记录单的书写规范
感谢聆听
2017 护理查房教学PPT
案例2：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时 却写成“浅昏迷，神志模糊”。
案例3：①某患者尿少，护理记录呈现的是“患者尿少，已通知医生。”之后 却没有动态记录处理措施及效果。②a某脑血栓形成患者的意识评估，医生记 录为清醒，护理记录为意识模糊；b某颅内出血患者，肢体肌力医生记录2级， 护理记录为3级；
体温单及 护理记录单书写规范
XX病区 XX
目录
contents
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
01 体温单和护理记录单规范的目的与意义
①②③④
记录护理措施， 确保护理工作质量
为临床疾病诊疗及 护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管 理水平的重要依据之一
有效的提高护士 自身的合法权益
量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌
3
晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形
式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000
毫升，在入量栏内记录为500/3000。 记录时间与医嘱开始、
结束时间一致
体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧
大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便
记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短2E表示灌肠两次后大便
3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门
写 大便失禁写“＊”。
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水

(医学课件)体温单的填写PPT幻灯片

(医学课件)体温单的填写PPT幻灯片
8
脉搏曲线的绘制要求
脉率用红点“•”表示，相邻2次脉搏之间 用红线“—”相连
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符 号中断时，相邻的2点之间不连线，与下 次脉搏符号相连
体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用 蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外 划一圆圈
9
脉搏短绌的表示方法
脉搏短绌时，由两人同时测量脉搏、心率一分钟， 绘制于体温单上，
体温单填写说明
1
体 温 单 表 格 样 式
2
体温单填写的内容
患者姓名 性别 年龄 科别 床号 入院日期 住院病历号（或病案号） 日期 住院天数 手术后或产后天数 体温和脉搏曲线 呼吸次数 血压 体 重 大便次数 出入液量 小便量
3
总体要求
除体温和脉搏曲线外，其他全部 用蓝黑墨水或碳素墨水填写
若在14日内进行第2次手术，则停写第一次手 术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ-0，然后依 次从1开始填写到14日为止
13
手术（或分娩）天数的填写
如在手术后14天内分娩时，则要停写手术天数， 以分娩的次日为分娩后第1日，以阿拉伯数字 “1、2、3……”表示，依次填写至分娩后第 14天为止
如在分娩后14天内手术者，记录要求同上
25
特别说明
特殊用药、药物降温等不用在体温单上做记录 不能用口温符号代替腋温符号 同一张体温单上不宜用不同的体温符号 新病人和高热病人的测量次数要求同以前 绘制T、P曲线时，可用红、蓝铅笔或红色油印
笔，不能用圆珠笔
26
关于医嘱单的说明
医嘱眉栏项目均应填写完整、正确 医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师
因病情不允许测量体重时，不需在体温 单和护理记录单上做特殊记录

护理体温单及记录单书写规范PPT课件

护理体温单及记录单书写规范PPT课件
体温单及 护理记录单书写规范
1
目录
CONTENT
S
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
2
01 体温单和护理记录单规范的目的与意义
①②③④
记录护理措施， 确保护理工作质量
为临床疾病诊疗及 护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管 理水平的重要依据之一
有效的提高护士 自身的合法权益
3
记录错误、语句不通顺、
3 错别字、句号占位、化学符号分家源自16:00节点不 可记录量值
5
4 注意给药顺序、通路
及配伍禁忌
18
02 护理记录单的书写规范
患者外出、拒静点、拒采血等需记录特殊护理 记录单，有家属签字 透析、胃镜等科室输血、抢救记录手写在护理
记录单上 重症记录16：00小结、8：00总结
※记录文件准确性，与医疗护理文件的一致
19
02 护理记录单的书写规范
案例1：某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士已执行但 在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。②某 高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却 无该项医嘱。
案例2：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时 却写成“浅昏迷，神志模糊”。
13
01 电子体温单的书写规范
1 体温单应确保测量和记录的真 实性，不得伪造
2 记录单记录数值应与医疗护理文 件相一致。
14
02 护理记录单的书写规范
15
02 护理记录单的书写规范
说明：首次记录在当班必须完成。 二次记录时，如没有特殊病情变化不
须记录生命体征。

医院护士首次护理记录单体温单书写规范PPT资料课件

医院护士首次护理记录单体温单书写规范PPT资料课件

银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
□注射先锋类药物前一周后两周禁止饮酒
其他
。
其他栏书写范例
• 其他: 管道滑脱危险因子评分为3分， 已落实1、保护性约束；2、床尾有警示 标示；3、健康宣教。（坠床危险因子 评分为3分，已落实1、使用床档；2、 床尾有警示标示；3、保护性约束；4、 健康宣教。）
• 慢性病：选项以外的 需在“其他”栏内描 写具体的疾病名称。 要根据医生首次诊断 病历上写。
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
• 4.饮食：凡选择治疗饮食者，需 具体描述，如：高热能饮食、高 蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪 饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、 无盐低钠饮食、高纤维素饮食、 少渣饮食等。
• 5.“排便”其他栏填写黑便、暗红 色血便、白陶土样便等。“排尿” 其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造 银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴蝶结。嫩绿的叶子上有一根根的叶茎，叶子摸起来软绵绵的，非常舒服。在初春的时候，银杏树还是光秃秃的。冬天的寒风使它褪去了黄黄的叶子。 瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等。
入院介绍及书写范例
• 入院介绍: □ 住院须知
□ 环境设施
□ 经管医护人员
□饮食
□安全管理制度
□ 告知疾病相关知识
□住院期间不能擅自外出，防止发生意外。 银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴蝶结。嫩绿的叶子上有一根根的叶茎，叶子摸起来软绵绵的，非常舒服。在初春的时候，银杏树还是光秃秃的。冬天的寒风使它褪去了黄黄的叶子。

护理体温单及记录单书写

护理体温单及记录单书写

1
2
01
电子体温单的书写规范
体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水 量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌 晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形 式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。 例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000 毫升，在入量栏内记录为500/3000。 记录时间与医嘱开始、 结束时间一致
01
电子体温单的书写规范
01
电子体温单的书写规范
体温记录次数
新入院患者：每天测量体温、 脉率两次（6am、14pm） 连续三天后，体温正常者改 为每日1次
体温达到37.5 ℃ 、手术、 分娩次日每日测量四次 （6am、10am、14pm、 18pm）连续三天
体温达到39.0 ℃及以上 者，每四小时一次，每 日6次，至体温降到37.5 以下连续3天后改为每日 1次
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3
记录错误、语句不通顺、 错别字、句号占位、化 学符号分家
16:00Hale Waihona Puke 点不 可记录量值54
注意给药顺序、通路 及配伍禁忌
02
护理记录单的书写规范
患者外出、拒静点、拒采血等需记录特殊护理 记录单，有家属签字 透析、胃镜等科室输血、抢救记录手写在护理 记录单上 重症记录16：00小结、8：00总结
02
护理记录单的书写规范
感谢聆听
2017 护理查房教学PPT
02
护理记录单的书写规范
在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA 、伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病 情变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确 到分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记 录检查科室内存档（三年）。
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01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水
量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌
3
晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形
式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字 （护理耗材需要三单一致，护士写好后必 须由医生签字）。护理学生不得替老师签 字；无证护士不得签字，否则视为伪造病 历。
违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报 护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医 嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执 行。
02
护文理档仅记供录参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要 填写皮试药品名称及批号
01
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01
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01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
02
护文理档仅记供录参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA、 伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病情 变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确到 分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记录 检查科室内存档（三年）。
体温记录次数
新入院患者：每天测量体温、 脉率两次（6am、14pm） 连续三天后，体温正常者改 为每日1次
体温达到37.5℃ 、手术、
分娩次日每日测量四次 （6am、10am、14pm、 18pm）连续三天
体温达到39.0 ℃及以上 者，每四小时一次，每 日6次，至体温降到37.5 以下连续3天后改为每日
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
目录
contents
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
01
体文温档仅单供和参护考，理不记能作录为单科学规依范据的，请目勿的模仿与；意如义有不当之处，请联系网站或本人删除。
①②③④
பைடு நூலகம்
记录护理措施， 确保护理工作质量
提前记录
1
漏记录（发热、抢救、
2
危重、监护、出血、输血、
腹痛、血压高、压疮、超
过3天未排便等）
记录与实际不相
符（心律、体温、 参数等）
01
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01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
案例分析
韩某曾接诊过一个80多岁的病人，病人最 后没有救治成功。于是，病人家属当场翻脸， 复印病历后把复印件拿走。 1个月后，韩某所 在的医院医务人员在整理病历时，不小心把墨 汁洒到体温单（记录有病人的体温、血压、脉 搏等数据）上，墨汁覆盖了体温单上的数据。 为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该 院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填 写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。 问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家 属将医院告上法庭后，主审法官依据医院提供 的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负 全部责任，赔偿病人家属40多万元。
1次
体温达到38.5以上者必须行 物理或药物降温，降温半小 时后再次测量并记录
01
电文子档仅体供温参考单，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
体温记录要点
小便次数 每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日
2pm——今日2pm为24小时）
1
导尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：
电子体温单的书写规范
体温记录要点
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转 入时间由转入科室填写。 床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”
体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。
一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交 班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室” 患者拒测体温，应注明“拒测”。
为临床疾病诊疗及 护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管 理水平的重要依据之一
有效的提高护士 自身的合法权益
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01 电子体温单的书写规范
01
电文子档仅体供温参考单，的不能书作写为科规学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。
腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录
大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便
记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，
2
如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便
3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门
写 大便失禁写“＊”。
01
电文子档仅体供温参单考，的不书能作写为规科学范依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
1 体温单应确保测量和记录的真 实性，不得伪造
2 记录单记录数值应与医疗护理文 件相一致。
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02 护理记录单的书写规范
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000
毫升，在入量栏内记录为500/3000。 记录时间与医嘱开始、
结束时间一致
体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧
4
床”。
血压 以分式表示，免加单位。
检温本一定填写测量护士姓名。
01
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