下载文档原格式
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则(2011年版）》中，条款病历(案)管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例;手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因.2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班,保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记.病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价.五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析.2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间,护士长和责任组长加强督查.4、与医生沟通,医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度,护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
PDCA循环在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用发表时间：2018-01-25T14:18:52.033Z 来源：《心理医生》2018年1期作者：谢凤妮李碧蓉杨娜[导读] 对病历实施质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要，是提高医疗服务质量的需要，是维护医患双方合法权益的需要。
（绵阳市第三人民医院神经内一科四川绵阳 621000）【摘要】目的：探索PDCA循环法在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用。
方法：随机抽查2015年3月—4月，6月—7月神经内一科体温单各1000份进行查检，于2015年3月致8月实施psca循环，将PDCA循环运用于电子体温单绘制之中。
对比两份电子体温单的缺陷情况。
结果：将2015年3—4月电子体温单缺陷例数为190例，2015年6—7月电子体温单缺陷率为66例，两个时期进行检查对比，发现通过培训、细化责任标准、督导等管理后体温单上的缺陷率明显降低。
结论：PDCA循环法是提高电子体温单绘制准确率的有效方法。
【关键词】PDCA循环；电子体温单【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）01-0194-02 PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。
PDCA是英文单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。
1.计划（P）1.1 确定了成员，由护士长，护理组长，副主任护师及各个层级护士共7人组成了Pdca小组。
1.2 活动计划拟定：制定了活动计划，活动时间为3月到8月。
1.3 现状把握：从3月14日到4月14日选取在院病历进行查检。
查检过程中发现的缺陷病历如下。
查检后绘制了柏拉图，并根据二、八定律确定了此次改善的重点（病重病人漏绘制生命体征，入院前三天病人漏绘制生命体征，BID血压漏绘制）。
永康市第一人民医院护理持续质量改进报告书项目名称：提高电子体温单书写正确率项目负责人：徐艳月活动时间： 2018.3-2018.10活动单位：永康市第一人民医院前期追踪2017年PDCA主题提高培养标本的送检合格率追踪如下图从上图中可以得出上期成果良好，持续有效。
提高电子体温单书写正确率一、问题陈述(一)选题背景：1、①体温单作为护理文书的一种，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，不仅体现了护理质量，还是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。
②体温单记录了患者病情的初步信息及动态变化，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。
③及时、准确、完整的记录体温单，可有效的维护护士自身的合法权益。
④医院对护理病历书写质量管理要求严格，如有不合格病历，会影响科室综合目标分。
参考文献：周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].现代护理，2009，32(6):88-91.2、危害：电子体温单作为记录患者病情变化的指标之一，因此必须做到及时、完整、正确，因为不正确的电子体温单可能导致导致错误的诊断、治疗，以至延误抢救。
进一步规范电子体温单的录入，提高护理质量，可避免因记录不当而引发的医疗纠纷。
参考文献：刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，2010，11(4):38-40.(二)存在问题：我科电子体温单在平时病历质检中发现缺项较多。
于2018年3月1号-3月10号普查电子体温单书写情况，体温单书写150例，缺项69例。
问题总汇如下：1、体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测；2、身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项；3、房颤病人心率绘制不符；4、血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项；5、血氧饱和度、微量法测血糖记录有漏项；6、40-42℃内容填写不规范；7、大便次数记录及灌肠、大小便失禁使用符号不规范。
二、名词定义电子体温单书写正确：指电子体温单各项目无缺项，填写规范、正确。
PDCA 项目实施记录表
改进项目名称： 29 病区 2015 下质量改进项目——提高体温单填写的完整性
实施科室： 29 病区
存在问题：统计 7 月 05 日至 7 月 10 日共检查 82 份体温单，填写漏项的 58 份，
正确率为29.2%；其中体温、血压均有漏项的21 份，体温漏项17 份，血压漏项
11 份，腹围漏项 3 份，体重漏项 3 份，体温、血压、尿量均漏项
2 份，胃肠减压引流液漏项 1 份。
原因分析：
护士原因： 1.对新入院患者血压bid测量未登记，经常漏测； 2. 对外出检
查、请假回家病人未及时测生命体征； 3. 交班未到； 4.实习生对体温测量
要求不了解，未挑出需测量患者，带教老师未把关；5.责任班未做到每日
查看，未测者没有及时测量记录； 6.输入时忘记保存。
病人原因： 1.病人擅自外出，返回病房，未及时告知护士、医生； 2. 有部
P （计划)
分病人回家睡，夜班无法统计尿量。
系统原因： 1. 护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口； 2.没有相关流程
3.缺少有效的监控手段，奖惩力度不够
改进目标：体温单填写的完整性≥ 75%以上。
改进起始时间：整个计划预计 6 个月（ 2015 、7— 12 月）
改进措施：
1.分析资料，找出关键因素，加以建立一套完善体温单填写流程及检查方法。
2.建立检查表。
3..建立流程。
1.新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉
搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。
2. 主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h 尿
量、腹围、引流液量等。
3.责任护士每日查看体温单，根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，
D(实施 )每周测体重，转科病人记录转入时间等。
4.责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测
量并记录，回家者写请假条，做好护理记录；
5 病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未
测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条.
6. 每周检查体温单并反馈
过程评价（注意量化）
2015-8 月检查体温单56 份，完整 35 份，体温、脉搏、呼吸漏项11 份，血
压、氧饱和度漏项 10 份，大便漏项 1 份，尿量漏项 2 份，体重漏项 2 份，
腹围漏项 1 份，引流液漏项 1份，其中体温、血压及体重均漏项2份，体
温及大便均漏项 1 份，体温、血压均漏项 4 份，完整率 64.2%
2015-9 月检查体温单50 份，完整34 份，体温、脉搏、呼吸漏项6份，血
压、氧饱和度漏项 10份，腹围漏项 2 份，其中体温及腹围均漏项 2 份，完
整率 68%
2015-10 月检查体温单55 份，完整32 份，血压漏项 4 份，体温、脉搏、呼C （检查）吸漏项 8 份，体温及血压漏项 3 份，体温及大便漏项 2 份，血压及大便漏
项 1 份，体重漏项 2份，体温、血压及大便漏项 1 份，尿量漏项 1份，腹
围漏项 1 份，完整率 58.2%。
2015-11 月检查体温单60 份，完整39 份，血压漏项 5 份，体温、脉搏、呼
吸漏项 11 份，体重、尿量漏项 1 份，血压、体重漏项 1 份，体温、引流液
漏项 1 份，腹围漏项 1 份，尿量漏项 1 份，完整率 65%。
2015-12 月检查体温单49 份，完整38 份，体温、脉搏、呼吸漏项 2 份，血
压、氧饱和度漏项 6 份，血压、氧饱和度、体重漏项 1 份，大便漏项 1 份，
引流液漏项 1 份，完整率 77.6%。
项目总结（包括遗留问题及如何解决、标准化内容）
遗留问题及如何解决：
至项目执行以来共检查体温单270 份，共有 92 份不完整，平均完整率65.9%，
只有 12 月份完整率为77.6%，基本达标，虽然较前有明显改进，但平均值
A （处理）未达标（目标值 75%）。
主要原因是护士没有每日查看体温单填写情况；及
外出病人没有及时测量生命体征数据并填写；实习生填写体温单有漏项、
错项，带教老师未检查。
对以上存在的问题在科室护士会议中提出，进行
整改，与个人奖惩挂钩。
本月结题，以后作为监控项目。
备注：标准化内容（改进活动中形成的需继续执行或进一步推广的制度、流程、规范等）可见附件。
附件
新流程
新病人入院时测生命体征，询问
病史后填写体温单：入院时间、
体温、脉搏、呼吸、血压、体重、
主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、
记录 24h尿量、腹围、引流液量等
责任护士每日查看体温单
根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，每周测体重，
责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，
在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好
护理记录
病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自
外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测
生命体征，并补请假条
每周检查体温单并
反馈。
