护理体温单及记录单书写

___________________________________________________________________________________________________临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。

有助于医护人员及时清晰的了解病人病情， 同时也是病人病例不可缺少的部份。

而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要 的工作。

普通体温单的书写规范如下：1. ( 1 )用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日 期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、 月、 日，每页体温单的第一天 及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

( 2 ) 40℃－ 42℃之间的记录：40℃－ 42℃横线之间用于记录患暂时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。

在相应时间栏 内，用蓝(黑)墨水笔纵向填 写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用 24 小时制。

转入时间由转入科室填写。

每字占一格。

如：转娩死分 院 院 出 亡入入___________________________________________________________________________________________________十时时分分在 40~42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或者死亡时间及手术、分 娩、转科、出院等。

转科由转出科室填写，并注明转往何科。

转科或者搬床后，须在科别、床 号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。

40℃－ 42℃之间的记录：应当用红色笔 在 40℃－ 42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具 体时间外，其余均按 24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。

a.用红墨水笔填写手术(分娩)后天数，以手术(分娩)次日为手术后第一天，挨次填写直至 14 天为止。

医院护理体温单记录书写规范
1）体温单一般项目栏包括:日期、住院天数手术后天数。

生命体征绘制栏包括:体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

特殊项目栏包括:血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。

2）眉栏中年龄均为实际年龄。

3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。

4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。

<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。

5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。

6）无发热患者每日至少测量1次，发热患者每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。

7）多次大便时，按要求记录为“＊”，灌肠后大便记录格式为“E”，分子记录大便次数，例如1/E表示灌肠后大便1次。

造口患者有排便记录为“☆”，无排便记录为“0”。

体温单及护理记录单书写规范职责(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除体温单的书写规范㈠体温记录次数1.新入院患者：每天测量体温、脉搏2次，连续三天后，体温正常者改为每日一次。

2.体温达到℃、手术、分娩次日每日测量4次连续三天。

3.体温达到℃及以上者，每四小时一次，每日六次，至体温降到℃以下连续三天后改为每日一次。

4.体温达到℃以上者必须行物理降温或药物降温，降温半小时后再次测量并记录。

㈡体温记录要点1.小便次数每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日2pm---今日2pm为24小时）导尿以“C”表示，小便失禁以“※”。

例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录。

2.大便次数每隔24小时填写前一天的大便次数，如无大便记0;灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3/E表示灌肠后大便3次，3/2E表示灌肠两次后大便3次；1/2/E表示自解一次，灌肠后解两次；大便失禁写“※”。

3.出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。

如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。

例如：入院至晨7时的入量是500ml，后24小时的入量是3000ml,在入量栏内记录为500/3000。

记录时间与医嘱开始、结束时间一致。

4.体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测量体重者，记“卧床”。

血压以分式表示，免加单位。

5.入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转入时间由转入科室填写。

6.床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”。

7.体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。

8.一般护理患者住院期间离院未按常规时间测量体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室”患者拒测体温，应注明“拒测”。

妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。

2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。

3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。

4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。

5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。

2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。

6. 注意事项：1）禁止性生活。

2）避免用力劳动。

3）保持室内清洁。

7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。

体温单的书写规临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。

有助于医护人员及时淸晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。

而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。

一般体温单的书写规如下：1.(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的.入院日期、科别.病室.床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

(2) 40°C-42°C之间的记录：40P—42T橫线之间用于记录患临时入院、分娩、转入.出院、死亡时间。

在相应时间栏, 用蓝(黑)墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。

转入时间由转入科室填写。

每字占一格。

如：在40〜42乜之间的相应时间栏，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科.出院等。

转科由转出科室填写，并注明转往何科。

转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示°4(TC—42P之间的记录：应当用红色笔在4(TC -42°C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述。

a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏写II,手术后日数填写同上。

若术后日期已填好，而在14天又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上II,二次手术的术后日数以同法表示。

例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /II6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日再次手术，手术当日写手术（2）。

体温单记录书写规范
1、体温单一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数。

生命体征绘制栏包括：体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

特殊项目栏包括：血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。

2、楣栏中年龄均为实际年龄。

出生不1小时单位为分，不足1天单位为小时，不足1个月单位为天,不足12个月单位为月,满12个月单位为岁。

3、入院当日完成首次生命体征的测量与记录。

4、入院后血压和体重每周至少测量记录1次。

<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。

5、身高、体重无法测量时记录为“卧床”。

6、体温小于37.2℃患者每日测量1次，体温大于等于37.2℃每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。

7、多次大便时，按要求记录为“*”，灌肠后大便记录格式为“E”，分子记录大便次数，例如1/E表示灌肠后大便1次。

，造口患者有排便记录为“☆”，无排便记录为“0”。

8、有疼痛症状的患者需按《疼痛评估与记录规范》有关要求记录疼痛等级。

一、体温单的书写内容与格式：1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：①用黑笔填写。

②楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（6）。

③转科/床的填写格式：例如：病区：消化内科→胃肠外科；床号：15→30④入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日如“2007-3-27”，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月-日，如：“2008-1-1”⑤住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。

手术或产后日数:(用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。

依次类推2、40℃横线以上的内容填写：①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。

手术不填写时间。

②转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。

3、40℃横线以下的内容填写：①体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在横线上也要连接。

物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。

患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。

③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。

患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。

④脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。

有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。

而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。

一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。

在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。

转入时间由转入科室填写。

每字占一格。

如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。

转科由转出科室填写，并注明转往何科。

转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。

40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。

例如：术后日数：（用红色笔）3? 4? 5 /Ⅱ 6/1?? 7/2?? 8/3?? 9/4? 10/5。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。

护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。

如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。

2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。

从入院第一天起依次填写。

在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。

3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。

手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。

例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。

4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。

除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。

（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。

①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。

②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。

如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。

③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。