高血压筛查登记薄

表1-1 汤阴县原发性高血压病人统计表档案编号姓名性别年龄建档血压（mmHg）建档日期联系电话填报单位：填表人：年月日汤阴县35岁以上高血压筛查登记表姓名性别年龄血压值（mmHg）筛查结果筛查日期联系电话备注填报单位：填表人：年月日汤阴县原发性高血压患者健康管理报表患者姓名性别年龄体检时间随访情况联系电话第一季度第二季度第三季度第四季度随访时间血压值（mmHg）血压控制情况（填写正常血压或1~3级）患者签字随访时间血压值（mmHg）血压控制情况（填写正常血压或1~3级）患者签字随访时间血压值（mmHg）血压控制情况（填写正常血压或1~3级）患者签字随访时间血压值（mmHg）血压控制情况（填写正常血压或1~3级）患者签字正常血压：收缩压<140、舒张压<90；1级：收缩压140-159、舒张压90-99；2级：收缩压160-179、舒张压100-109；3级：收缩压≥180、舒张压≥110.填报单位：填表人：年月日汤阴县原发性高血压患者健康管理汇总表村（街道）本月原发性高血压患者新增管理数原发性高血压患者累计管理数本年已体检原发性高血压患者数随访情况血压控制情况（mmHg）第一季度第二季度第三季度第四季度正常血压收缩压<140舒张压<901级收缩压140-159舒张压90-992级收缩压160-179舒张压100-1093级收缩压≥180舒张压≥110随访人数随访人数随访人数随访人数正常血压：收缩压<140、舒张压<90；1级：收缩压140-159、舒张压90-99；2级：收缩压160-179、舒张压100-109；3级：收缩压≥180、舒张压≥110.填报单位：填表人：年月日。

遵义市县（区、市）35岁以上年度首次测血压、测血糖登记簿
注：1、测量前，受测者先平静休息片刻，使其精神安静下来。

2、测量时坐正，把上衣一侧袖子脱下，不要卷起紧的衣袖，手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。

如果是卧位，也要使上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低。

3、不得使用电子血压计测量。

收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，为异常血压，需纳入预约进行监测。

4、血糖异常者，需开具《免费血糖筛查转诊单》到卫生院（社区卫生服务中心）进一步检测诊断。

高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2. 既往病史- 是否患有高血压：- 是/否- 是否患有糖尿病：- 是否有其他慢性疾病：- 是/否- 既往手术史：- 既往手术的类型和日期： 1）手术类型：- 日期：2）手术类型：- 日期：3. 家族病史- 高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 糖尿病家族病史：- 父亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 其他重要家族病史：- 其他重要的家族病史：4. 生活方式- 吸烟情况：- 是/否- 如果是，每天吸烟的数量： - 饮酒情况：- 是/否- 如果是，每天饮酒的数量： - 饮食习惯：- 常食用的食物和饮品：- 运动情况：- 是否有规律的锻炼：- 锻炼频率和时长：- 每天睡眠时间： - 压力情况：- 工作压力：- 生活压力：5. 症状及体征- 高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸困难：- 其他症状：- 糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食：- 体重减轻：- 其他症状：- 体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查：6. 筛查结果- 高血压筛查结果：- 高血压风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：- 糖尿病筛查结果：- 糖尿病风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：7. 建议与处理- 高血压处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量： - 用药频率：- 糖尿病处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量：- 用药频率：附件：无法律名词及注释：1. 高血压（Hypertension）：指在动脉血压持续升高的情况下，心血管或其他器官的功能和结构发生相应的改变。

市（州）县（区、市）高血压高危人群管理登记薄
年度乡（镇）村（居） 组/街道
注：此表用于筛查出的高血压高危人群管理登记，在纳入高危人群管理的3-6个月开始第一次随访。

1.“备注”栏填写管理对象是否需要增加随访次数或转诊，或存在特殊状态，如死亡、迁出、失访等情况，并填写具体时间，迁出填写迁往地点。

2.高位分类选择以下序号填写：①血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；②超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2；腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）腹型肥胖；③高血压家族史（一、二级亲属）；④长期膳食高盐；⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；⑥年龄≥55 岁；⑦血压高但未能确诊。