常见继发性高血压筛查方案

继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断一、引言高血压是一种常见的慢性疾病，可以分为原发性和继发性高血压。

原发性高血压指无明确病因的高血压，而继发性高血压是由其他疾病或病因引起的高血压。

继发性高血压的鉴别诊断对于治疗和预后评估具有重要意义。

本文将详细介绍继发性高血压的鉴别诊断过程。

二、继发性高血压的常见病因1、肾脏疾病：肾动脉狭窄、肾小球肾炎、多囊肾等。

2、内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症、库欣综合征等。

3、心血管疾病：主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。

4、神经系统疾病：颅内压增高、脑卒中等。

5、药物或毒物引起：口服避孕药、非甾体抗炎药、可卡因等。

三、继发性高血压的鉴别诊断步骤1、病史询问：详细了解患者的病史，包括既往疾病、药物使用、家族史等。

2、体格检查：全面检查患者的身体状况，包括血压测量、心肺听诊、腹部触诊等。

3、实验室检查：（1）尿常规：检查患者的尿液情况，有无蛋白尿、红细胞、白细胞等异常。

（2）血常规：观察患者的血液情况，有无血小板减少、血红蛋白降低等。

（3）肾功能检查：包括血清肌酐、尿素氮等指标的测定，评估肾功能是否异常。

（4）电解质测定：测定患者的血钠、血钾等电解质水平，评估是否有电解质紊乱。

（5）肾影像学检查：如肾脏超声、CT扫描等，有助于发现肾脏疾病。

（6）内分泌功能检查：包括肾上腺素、去甲肾上腺素、醛固酮等的测定，评估内分泌疾病是否存在。

4、影像学检查：（1）心脏超声：检查心脏结构和功能，发现心血管疾病的存在。

（2）脑部CT/MRI：评估脑血管情况，发现神经系统疾病的存在。

5、函数检查：（1）肾动脉造影：有助于确诊肾动脉狭窄。

（2）甲状腺功能检查：包括血清T3、T4、TSH等的测定，评估甲状腺功能是否异常。

（3）肾活检：对于疑似肾小球肾炎的患者可以进行肾活检，明确诊断。

四、附件本文档不涉及附件。

五、法律名词及注释1、继发性高血压：由其他疾病或病因引起的高血压。

继发性高血压的诊断继发性高血压的诊断余振球重视临床资料的收集要想对每一个高血压患者进行每一种继发性高血压的每项鉴别诊断措施几乎是不可能的，事实上也是不必要的。

因此，我们对高血压患者做鉴别诊断时，应该有一定的思路，也就是对具有不同临床特点的高血压患者，想到引起高血压的不同病因，再采取某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使高血压的病因诊断得以明确。

临床表现目前诊断技术发展迅速，为我们提高鉴别诊断水平提供了科学依据，但永远不能忽视基本的病史询问、体格检查及常规化验，因为这是诊断的基础。

病史采集：在采集病史方面应注意以下几点：①高血压家族史，继发性高血压患者往往无高血压家族史。

②高血压患病时间，特别注意到发生高血压前有无发热病史，开始时出现的症状对鉴别诊断有重要意义。

③高血压类型，是不是持续型或阵发型，最高最低血压及平时血压水平，有很多继发性高血压患者血压波动大，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等。

④夜尿增多及周期性麻痹史，反映低钾表现，甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等疾病，可以有血钾降低。

⑤多汗、心悸及面色苍白史，这是内分泌性高血压常有的表现。

⑥尿痛、尿急及血尿史，贫血及浮肿史，这是泌尿系统高血压常有的表现。

⑦女性高血压一定要问清楚妊娠期间的血压情况，如有妊娠高血压综合征，要了解分娩后血压情况：另外，还应问清避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等。

⑧男性要了解吸烟、饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点。

⑨高血压患者对不同类型降压药的反应，可以帮助分析诊断。

体格检查：每位高血压科患者在首次接受诊治时或病情变化时应详细接受系统的内科全面的查体并注意以下几个问题：①平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和立位时的血压。

②详细检查周围血管搏动情况。

⑧观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况。

④面部及双下肢浮肿情况。

⑤第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。

⑥心率、心律及心脏杂音。

继发性高血压的鉴别步骤由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。

继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。

结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。

一. 收集临床基础资料1. 问诊内容包括：①患者的高血压病程、严重程度及发展过程；②药物治疗依从性；③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）；④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）；⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可以引导医生排查难治性高血压的病因。

2. 体格检查与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。

3. 实验室及辅助检查安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。

（1）初级检查此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。

（2）次级检查在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。

①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。

需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。

继发性高血压的学习如何进行继发性高血压的筛查？成人高血压中约5%～10%可查出高血压的具体原因。

以下线索提示有继发性高血压可能：⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷突然发病；⑸合并周围血管病的高血压；⑹阵发性高血压。

常见的继发性高血压有哪些?继发性高血压的病因，一直记得。

两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高。

两肾——肾实质性高血压、肾血管性高血压；原醛——原发性醛固酮增多症；嗜铬瘤——嗜铬细胞瘤；皮质—皮质醇增多症；动脉—主动脉缩窄；妊高—妊娠高血压。

药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。

睡眠呼吸暂停综合征提示继发性高血压和器官损害的体征有哪些?柯氏（Cushing）综合征面容,神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤）触诊有肾脏增大（多囊肾）听诊有腹部杂音（肾血管性高血压）听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病）股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病）一．肾性高血压病（1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。

当铀的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。

水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。

同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。

（2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素I活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。

肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。

由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。

二．原发和继发性醛固酮增多肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）：醛固酮主要在肾上腺皮质球状带内分泌的。

原发性醛固酮增多症筛查（完整版）原发性醛固酮增多症（原醛症）是指肾上腺病变导致醛固酮自主高分泌，从而引起以高血压、低血钾为主要临床表现的临床症候群。

作为临床上最常见的继发性高血压，原醛症占所有高血压人群的5%~10%。

既往研究显示，相比于原发性高血压，原醛症患者的心血管事件（cardiovascular events，CVD）及全因死亡风险显著增加。

因此，早期发现原醛症患者并进行针对性的治疗，对减少原醛症患者的CVD及死亡风险至关重要。

原醛症的诊断分为筛查、确诊及分型3个步骤，其中筛查是实现早期诊断的关键。

现相关指南及共识推荐立位血浆醛固酮/肾素比值（aldosterone/renin ratio，ARR）作为原醛症的筛查手段，但既往研究提示许多因素如年龄、性别、体位、盐的摄入、血钾浓度、肾功能、妊娠、药物、检测方法等，对醛固酮及肾素浓度的检测结果均有一定程度的影响。

在诸多对ARR有影响的因素当中，降压药是最常见的影响因素。

但常用降压药是否影响ARR的筛查效能，能否不停药进行原醛症筛查，是目前原醛症的热点讨论话题。

笔者对文献进行复习和总结，旨在探索筛查原醛症的高效、可行的策略和路径。

一、原醛症筛查的相关问题（一）现有指南和共识推荐：筛查前必须停（换）对ARR有影响的降压药目前已有明确证据表明大部分降压药物对ARR结果有影响（表1）：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物（如厄贝沙坦）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）药物（如氨氯地平）以及利尿剂（排钾利尿剂和潴钾利尿剂）等常见降压药物可升高肾素、部分降低醛固酮水平从而造成ARR假阴性；β受体阻滞剂类降压药物（如阿替洛尔）可明显降低肾素从而造成ARR假阳性。

为了避免降压药物对ARR 结果的影响，目前2016年国际指南及中国共识推荐进行初筛标准化准备，又称“药物洗脱”或“停（换）药”，即停用对ARR有影响的降压药物或换用为对ARR影响较小的药物（如多沙唑嗪、地尔硫卓等）2~4周。