2017年上海工会大病职工慰问行动慰问金申请审批表
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工会慰问申请表
联系方式名所属部姓门工会
申请理由(在结婚□生育□员工因公受伤□员工直系亲属生病住院□员工生病住院□相应项打√)员工直系亲属去世□在职员工去世□所属部门工会主
席签署意见年月日
公司工会主席
年签署意见月日
说明:
1、员工直系亲属仅限员工本人的父母、配偶、子女。
2、对员工直系亲属生病进行慰问原则上根据相关部门确定的12
类重大疾病:急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、原发性恶性肿瘤、慢
性肾衰竭(尿毒症)、重要器官移植、白血病、颅内原发肿瘤开颅手
术、晚期(失代偿期)肝硬化、心脏瓣膜置换或修补术、截瘫、双目
可酌情适当放宽。
对公司员工生病进行慰问,失明、主动脉外科手术。
3、申请程序:员工向所在部门工会提出慰问申请,填写工会慰
工会干事负责报请问申请表,部门工会主席签署意见并报公司工会,
公司工会主席签署意见。
4、发放程序:由公司工会干事将慰问金发放至部门工会,由部
门工会组织慰问。
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工会慰问费审批表
工会慰问费审批表被慰问人姓名苏晓华性别男职务科员工作部门
安机保科慰问金额事由该同志生病开刀现在家休养。
经办人:工会主席:财务科:领导审批:
工会慰问费审批表被慰问人姓名苏晓华性别男职务科员工作部门
安机保科慰问金额事由该同志生病开刀现在家休养。
经办人:工会主席:财务科:领导审批:
工会慰问费审批表被慰问人姓名苏晓华性别男职务科员工作部门
安机保科慰问金额事由该同志生病开刀现在家休养。
经办人:工会主席:财务科:领导审批:
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上海市总工会
“2017 年上海工会大病职工慰问行动”
慰问金申请审批表
申请人所属区县局
参保编码
(产业)工会名称
申请人所属区县局
联系电话
(产业)工会联系人
申请人姓名
身份证号码
申请人地址
申请人手机
申请人是否享受“工会会员专享保障”:A 类 □
B 类 □
01、恶性肿瘤; 02、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期); 03、良性脑肿瘤; 04、重大器官移植术或造血干细胞移植术; 05、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术); 06、急性心肌梗塞; 07、脑中风后遗症; 08、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎;
09、心脏瓣膜手术;10、严重Ⅲ度烧伤;
11、重型再生障碍性贫血 12、主动脉手术
填入相应代码
附病史资料名称:
1.
2. 3. 4.
5.
6.
首次确诊日期
谨此承诺提供的首次确诊医院为:
1、本市二、三级医院 □
2、外省市三级医院 □
3、其它(请写明)
经办人:
申请人所属区县局(产业)工会盖章:
年
月
日
以下由市职工保障互助中心填写:
医院编码
鉴定表编号
终审鉴定日期
年
月
日
首次确诊日期
领导审批意见: 慰问金总额(大写):壹仟元整(¥1000 元)
审核员: 复核员: 出纳: 市职保中心盖章: 签名:
年
月
日
申
请
原 因。