继发性高血压筛查的时机与治疗策略中的取舍

Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等
689
94% 4 1 0.1 0.1 — — —
665
94% 5 0.2 0.2 — 0.2 — 0.2
1000
95.3% 2.4 1.0 — 0.1 0.1 0.2 0.8 92.1% 5.6 0.7 — 0.3 0.1 0.1 1.0
继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高 血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这 比例正逐渐上升。
继发性高血压病因分类
(一)肾性： 1．肾实质性疾病 (1)急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎 (3)多囊肾 (2)遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎 (4)肾盂积水
(5)肾素分泌性肿瘤
手 术 指 征
合并动脉炎的RAS； 肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病； 支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或
腹主-髂动脉疾病)。
RAS治疗
PTCA狭窄复发率为30-50%，支架可使其降至15-20%。
支 架 植 入 术
并 发 症
主要是支架内血栓形成。 预防对策：①严格的术前、术后抗凝治疗；②使 用耐高压球囊高压扩张(10-30秒)。
ARR切点
PRA ng/ml.h
PAC ng/dl 20 30 40 PAC pmol/L 750
PRA pmol/L.min
1.6 2.5 3.1 60
1000
80
26
确诊试验
口服钠负 荷试验
卡托普利 试验
确诊 试验
盐水输注 试验
氟氢可的松 抑制试验
27
高度怀疑PA的高血压患者
-
排除
-
ARR筛查
不要根据单一结果确诊 不要盲目剖腹探查 “占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结 节是否有功能，即有生化指标支持
筛查
继发性高血压筛查重点人群
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13.
发病年龄<30岁且无高血压家族史； 血压增高的幅度大，常达高血压3级（>180/110mmHg）； 血压难以控制,需要使用三种或以上降压药； 常用的五大类降压药物效果不佳； 血压波动大或阵发性高血压； 坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高； 双上肢血压不对称； 体检闻及血管杂音； 未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、 腹泻等诱因； 服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高； 高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等； 急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见； 单侧肾萎缩。
继发性高血压筛查的时机 与治疗策略中的取舍
目 录
1. 继发性高血压定义和流行病学
2. 继发性高血压筛查时机 3. 常见继发性高血压治疗策略取舍
定义及流行病学
继发性高血压(secondary hypertension)
是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后， 作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。
禁 忌 症
①对不锈钢过敏者；②有出血性疾病或出血倾向而
不适合抗凝者；③对各种抗血小板药物过敏者；④ 有严重钙化且未充分扩张的病变；⑤大量血栓。
肾缺血评价
BNP: 肾脏分泌的 BNP 受 AngII 的调节，且 RAS 时分泌上调。 基础BNP>80pg/ml预示支架术后血压改善较佳。
血、尿化验
肾脏DUS
2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension
实验室检查
3
常规
•血红蛋白、红细胞压积。 •空腹血糖 •TC、LDL-C、HDL-C、TG •血清钾，钠。 •血清尿酸。 •血清肌酐（估测GFR）。 •尿常规 •微量白蛋白尿 附加 •HbA1C（FBG>5.6mM/L或 患糖尿病） •定量蛋白尿（尿蛋白+） •尿钾、钠 •自测血压和ABPM
(2)单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺 ( 包括含酪胺高食物、干酪、红酒 ) 合 用 (6)大量甘草制剂的摄入
2．真性红细胞增多症
各种病因高血压的诊断频率
作者、报告年份 Gifford1969 例数 N=4339 原发性高血压 慢性肾脏疾病 肾血管疾病 主动脉缩窄 原发性醛固酮 柯兴综合征 嗜铬细胞瘤 口服避孕药 89% 5 4 1 0.5 0.2 0.2 ？ —
4
•超声心动图。 •Holter •颈动脉超声
•外周动脉/腹部超声。 •PWV •ABI •眼底检查
•12导ECG
2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension
注意事项
SH和EH患者可以并存
注意随诊观察——部分疾患无法早期确诊
• 外科手术
• 除加用醛固酮拮抗剂螺 内酯外，我中心还可进 行选择性肾上腺动脉栓 塞术
高度怀疑 嗜铬细胞 瘤
四肢血压 不对称
肥胖 睡眠打鼾 白天嗜睡
肾性 高血压
肾血管性 高血压
原醛确证 试验
发作时CA
主动脉CT 血管超声
睡眠呼吸 监测
肾动脉狭窄针对性筛查
1. 2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者; 2. 已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者; 3. 腹部有血管杂音的患者; 4. 反复不明原因的急性左心衰患者；
c) 药物/化学物质的摄入， 如口服避孕药、甘草、甘 草次酸、血管收缩滴鼻剂、 可卡因、安非他命、糖/ 盐皮质激素、NSAID、 EPO、环孢素
d) 反复发作出汗、头痛、焦 虑、心悸（嗜铬细胞瘤 e) f) 发作性肌肉无力及抽搐 （醛固酮增多症） 甲状腺疾病症状
2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension
睡眠呼吸暂停 综合征
E
D
嗜铬细胞瘤
肾血管性高血压
哪类患者适合再血管化治疗？
对 于 肾 血 流 灌 注 正 常 者 无 需 PCI （1A、2A）； 肾缺血的患者，无论有无肾病，均 需PCI（1B、2B）； 有肾缺血，但无肾病或仅有轻微肾
病时，再血管化疗效最好（1B）；
肾缺血合并进展性肾病时，再血管 化疗效较差（2B）。
Safian RD, et al.Cardiovasc Interv 2009.
RAS治疗
目 的
缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭
根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术，若患
外 科 手 术
术 式
侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分 支广泛病变，可考虑行肾切除术。
肾实质正常的肾动脉闭塞；
静息及充血时跨狭窄收 缩压力差(>20mmHg) Radermacher等的研究表明基础RI>0.8时血管成形术 后血压及肾功能改善不佳，但尚有研究表明 RI越高， 支架术后预后越好，因此，目前认为 RI较高不是肾动 脉支架治疗的禁忌。 有创 无创 肾缺血 FFR(<0.8)，且跨狭窄 检查 检查 收缩压差比(远端压力/ 评价 主动脉压力)<0.9
核素显像
肾数字电影计帧法
FMD TA所致RAS
PTA的指征相对宽松： 1.肾动脉狭窄>50%; 2.持续高血压>160/100mmHg TA活动期不宜手术 一般不使用血管内支架, 仅作为PTA失败的补救措施 : 1.单纯PTA治疗FMD及TA的结果很好;
2. 支架远期效果尚不清楚
原发性醛固酮增多症治疗
体格检查
2
•Cushing综合征体征 •神经纤维瘤病的皮肤改变 （嗜铬细胞瘤） •触诊肾脏肿大（多囊肾）。 •听诊腹部杂音（肾血管性高 血压）。 •听诊心前区或胸部杂音（主 动脉缩窄，主动脉疾病;上肢 动脉疾病） •上下肢血压差异（主动脉缩 窄，主动脉疾病，下肢动脉疾 病） •左右臂血压差异（主动脉缩 窄;锁骨下动脉狭窄）。
无RAS
核素扫描评估 肾血流分数
临床随访 处理危险因素
双侧RAS
单侧RAS且存 在不对称灌注
单侧RAS且存 在对称性灌注
考虑再血管化
临床随访 处理危险因素
原醛针对性筛查 患者筛查
2期高血压(>160-179/100-109)
3期(>180/110mmHg）
药物抵抗性高血压 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 高血压伴有肾上腺瘤 早发高血压或脑血管意外家族史（<40y） 原醛症患者患高血压的一级亲属
(1)库欣综合征
(3)嗜铬细胞瘤 (5)糖类皮质激素反应性肾上 腺皮质功能亢进 3．垂体：肢端肥大症 (三)睡眠呼吸暂停综合征
(2)原发性醛固酮增多症
(4)先天性肾上腺皮质增生性异常综 合征
继发性高血压病因分类
(四)神经原性 1．脑部肿瘤 3．延髓型脊髓灰质炎 5．肾上腺外嗜铬细胞瘤 (五)机械性血流障碍 1．动静脉瘘(动脉导管未闭等) 3．主动脉缩窄 (六)外源性 1．中毒 2．药物 (1)交感神经胺类 (3)避孕药 (4)大剂量强的松 (5)肾移植后用药 (七)其他 1．妊娠高血压 3．烧伤 2．脑炎 4．自主神经功能异常 6．脑外伤 2．主动脉瓣关闭不全 4．动脉粥样硬化性收缩期高血压
5. 可疑肾血管异常的患者;
6. 高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者 7. 肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者 8. 超声提示双侧肾脏大小差异>1.5cm或肾动脉RI升高 9. 怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者
可疑肾动脉狭窄患者
无创性评估 （肾动脉多功能超声、MRA、CTA） 有RAS
3. 难以解释的低氧或红细胞增多症
4. 夜间心率异常、心绞痛 5. 疑有肥胖低通气综合征 6. 慢性心功能不全
ห้องสมุดไป่ตู้ 录
1. 继发性高血压定义和流行病学
2. 继发性高血压筛查时机 3. 常见继发性高血压治疗策略取舍
常见继发性高血压筛查及治疗策略
肾血管性高血压
B
肾实质性疾病 略
A SHT
C
原发性醛固酮 增多症
ESH/ESC高血压指南对 于继发性高血压给出了 详细的诊断方法，包括 病史、体格检查、实验 室检查以及影像学检查。
2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension
继发性高血压专科筛查
病史、体检、血/尿常规、血 生化、24h尿蛋白定量、24h 尿钾、ESR、UCG
+
肾上腺CT
+
确诊试验
亚型 判定
不考虑手术
双侧
肾上腺静脉取血
单侧
盐皮质激素受体拮抗剂
腹腔镜肾上腺切除
28
嗜铬细胞瘤
临床可疑
24h尿变肾上腺素-变去甲 肾上腺素(≥2次)
阳性
阴性
变肾上腺素↑
变去甲肾上腺 素↑ 排除
肾上腺CT
CT/核素追踪 定位
手术
SAS针对性筛查
确定筛查对象
1. 临床上怀疑为SAS者； 2. 临床上其他症状体征支持患有SAS，如难以解释 的白天嗜睡、疲劳、晨起口干； 筛查手段： 多导睡眠监测
(7)结缔组织病 2．肾血管性 (1)纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄 (3)肾梗塞 (5)肾动脉血栓形成 3．肾外伤
(6)糖尿病性肾病
(2)动脉粥样硬化致肾动脉狭窄 (4)多发性大动脉炎致肾动脉狭窄 (6)肾动脉夹层
继发性高血压病因分类
(二)内分泌性 1．甲状腺及甲状旁腺 (1)甲状腺功能亢进 (3)甲状旁腺功能亢进 2．肾上腺 (2)甲状腺功能减退
常规检查
睡眠呼吸 监测
完善 检查
激素类 化验
卧立位血醛固酮、肾素、 血管紧张素；血CA、尿苄 肾上腺素、血皮质醇
卧立位血压、 ABPM、 PWV、ABI、肾/肾上腺/ 肾动脉B超、CT或MR
动态血压 四肢血压 影像学
继发性高血压筛查流程
继发性高血压
尿检+ Cr ↑ 双肾B超+
肾血管影 像+
ARR+ 肾上腺CT+
筛查，其实并不难
所有高血压人群均应 进行简单的继发性高 血压筛查
如果高度怀疑SHT， 再进行特殊检查
继发性高血压的筛查
病史 体格检查 一般实验室检查 临床试验 专科实验室检查
1
2 3
初步排查
可疑患者
专科检查
精确诊断
确定治 疗方案
病 史
1
a) CKD家族史（多囊肾）
b) 肾病、尿路感染、血尿、 滥用止痛剂（肾实质疾病）
3783
7
继发性高血压的检出
目 录
1. 继发性高血压定义和流行病学
2. 继发性高血压筛查时机 3. 常见继发性高血压治疗策略取舍
继发性高血压筛查
Who
A.全体高 血压人群
B.顽固性高 血压人群
反对全人群筛查的原因
强调中国国情： 投入低，认识 差
昂贵费用限制
筛查项目可行性差
只筛查 重点人群
筛查后的治疗措施仍以血压控制为主