心包积液及心包填塞

心包填塞征是指短时间内出现大量心包积液，导致心包无法快速伸展而使心包腔内压力急剧上升，引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，最终使心脏射血量显著下降的一系列症状和体征。

心包填塞是一种紧急的病症，如果没有及时治疗，会导致心脏受压的情况越来越严重，引起急性循环衰竭，甚至心跳骤停。

心包填塞的常见原因包括各种病因的心包炎、肿瘤侵犯心包、心功能不全、低蛋白血症、尿毒症、外伤引起的心室破裂、冠状动脉穿孔等。

心包填塞的临床表现包括血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗、颈静脉怒张等。

治疗心包填塞需要采取紧急措施，补充血容量，解除心包填塞，并针对病因进行治疗。

第二节心包积液及心脏压塞心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液（pericardial effusion），当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞( cardiac tamponade)。

【病因】各种病因的心包炎均可能伴有心包积液。

最常见的3个原因是肿瘤、特发性心包炎和肾衰竭。

严重的体循环淤血也可产生漏出性心包积液；穿刺伤、心室破裂等可造成血性心包积液。

迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。

【病理生理】正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。

心包内少量积液一般不影响血流动力学。

但如果液体迅速增多即使仅达200ml，也因为心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，最终使心排血量显著降低，血压下降，产生急性心脏压塞的临床表现。

而慢性心包积液则由于心包逐渐伸展适应，积液量可达2000ml。

【临床表现】心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

（一）症状呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关。

呼吸困难严重时，患者可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。

也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。

还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症患者可出现休克。

（二）体征心尖搏动减弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心音低而遥远。

积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征），此乃肺组织受压所致。

少数病例可于胸骨左缘第3、4肋间闻及心包叩击音（见缩窄性心包炎）。

大量心包积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。

依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。

大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。

心包填塞金标准心包填塞是一种严重的医疗急症，通常由心脏或大血管损伤导致血液流入心包腔而引起。

心包填塞可能导致心脏压塞、心脏衰竭、低血压和休克等严重后果，因此需要及时诊断和治疗。

目前，心包填塞的诊断主要依赖于医学影像学检查，如超声心动图、CT和MRI等。

其中，超声心动图因其方便、快捷、无创等优点，已成为诊断心包填塞的首选方法。

超声心动图的诊断标准主要包括以下几个方面：1.心包积液：在超声心动图上，心包腔内出现液性暗区，这是心包填塞最直接和最主要的征象。

积液量通常超过100ml，但也可因个体差异而有所不同。

2.心脏压塞：由于心包积液的存在，心脏受到压迫，导致心脏舒张和收缩功能受限。

在超声心动图上，可观察到心腔内径缩小、室壁运动减弱或消失等现象。

3.心脏和大血管损伤：心包填塞的病因之一是心脏或大血管损伤。

在超声心动图上，可观察到心脏或大血管的破裂、穿孔或撕裂等征象。

4.血流动力学改变：心包填塞可导致血流动力学改变，如低血压、休克等。

在超声心动图上，可观察到心室舒张末期充盈速率减慢、心室收缩力减弱等现象。

除了超声心动图外，CT和MRI等影像学检查也可用于诊断心包填塞。

这些检查方法具有更高的空间分辨率和组织分辨率，能够更准确地显示心包积液的位置、范围和程度，以及心脏和大血管的损伤情况。

此外，这些检查方法还可以提供更多的信息，如心包积液的病因、治疗方案的选择等。

总之，超声心动图是诊断心包填塞的首选方法，其诊断标准主要包括心包积液、心脏压塞、心脏和大血管损伤以及血流动力学改变等方面。

对于疑似心包填塞的患者，医生应根据具体情况选择合适的影像学检查方法，以便及时诊断和治疗。

心包填塞处理预案一．概念心脏是维持人体血液循环的动力器官，它保障供给全身各个脏器和组织的血液供应。

心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构。

心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。

正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面。

外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。

由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。

二．临床表现及体征（1）纤维蛋白性心包炎：①心前区、胸骨或剑突下疼痛为主要表现。

可为轻度不适、压迫感或尖锐的剧痛，疼痛可向斜方肌边缘、左肩、臂、背部放射，咳嗽、深呼吸及平卧位时加剧，前俯位时可缓解。

②。

心包摩擦音为重要体征，在胸骨左缘第3～4 肋间最清楚，前俯坐位时易听到。

（2）渗出性心包炎：因心脏及邻近脏器受挤压，常有：①心前区不适、呼吸困难、咳嗽、恶心、上腹胀痛、声音嘶哑和吞咽困难等。

②体征视积液多少而不同。

心尖搏动减弱或消失。

心浊音界向两侧扩大，相对浊音界消失。

心率快、心音弱而遥远。

③常有发热、气急、干咳及声音嘶哑、吞咽困难等，此外可有心前区或上腹部闷涨、乏力、烦躁等。

大量积液时，左肩胛下叩诊呈浊音，语颤增强。

脉弱，有奇脉。

收缩压下降，脉压小。

亚急性或慢性心包炎可出现颈静脉怒张、肝颈回流阳性、肝大、皮下水肿和腹水等。

（3）急性心包填塞：由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液，使心室舒张受阻，心排血量降低，典型临床表现：胸闷胸痛、进行性呼吸困难、面色苍白、大汉淋漓、皮肤湿冷、烦躁不安、甚至意识丧失；体征：呼吸急促，可有紫绀，颈静脉怒张、心率增快或减慢、心音遥远、脉快弱、有进行性血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失。

可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强）；也可出现Kussmauis（吸气时颈静脉明显怒张）。

三.诊断依据1.有急性心包填塞症状和体征。

心脏压塞正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面.外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞。

是心脏创伤的急速致死原因.由于心包的弹力有限,急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动,引起急性循环衰竭,进而导致心跳骤停。

【病理生理】(在慢性渗出性心包炎,心包渗出液约50ml~1L(正常＜25ml).心包渗液量少,但产生快,或产生慢而量多,或由于纤维化,钙化或新生物使心包顺应性减低,均可限制心室在扩张期的充盈.在此情况下,左室舒张末期压决定于心包的渗出量和心包增厚的程度.心室,心房和静脉床的舒张压数值接近,通常为13~32mmHg.发生体循环静脉郁血,过多体液从毛细血管漏出,有体位性水肿,后期出现腹水.周围组织郁血的体征较肺郁血明显,而症状明显的肺水肿不常见.但心包积液呈逐渐发展,即使＞1L可不产生填塞症状,因为心包可伸展以适应之。

【临床表现】心脏手术后，心包引流管引流液突然减少，且引流液内有大量血块，胸腔及心脏外伤、心导管术后，出现动脉血压下降、静脉压升高、心率加快，心音遥远等表现，应考虑心脏压塞的可能。

当心包腔内压力超过2．67～4．00kPa(20～30mmHg)时，临床发病急骤，危及生命。

其他情况引起的心脏压塞，发病可能较缓和，病人主诉为呼吸困难。

1．症状体征胸闷和呼吸困难是最主要症状，同时可出现心前区疼痛，出汗、乏力、恶心、焦虑、谵妄，甚至休克和意识丧失。

面色苍白、紫绀、动脉压下降、脉压差小、奇脉、静脉压升高、体循环静脉淤血，颈静脉怒张、肝大、颈静脉回流征阳性，心尖搏动微弱、心浊音界扩大、心音遥远、心包摩擦音等。

2．低张力心脏压塞是指低血容量情况下，不出现颈静脉怒张，右房压也不升高，此时心包积液的压力超过已降低的右心舒张末期充盈压，也可以引起压塞。

心包穿刺需减少心包内的压力后, 才可以分离心包与右房压。

3．张力性心包积气心包积气引起的心脏压塞与心包积血引起的心脏压塞是一样的。

⼲货⼁⼀⽂教你⼼包积液的诊断与鉴别诊断⼼包积液是⼀种较常见的临床表现，是⼼包疾病的重要体征之⼀，可由多种病因造成。

⼼包积液在⼼脏压塞症状之前，单凭体检确诊很困难，有时也易于其他疾病相混淆。

就此话题，在2020年长城会⼼肌与⼼包疾病论坛中，江苏省⼈民医院周蕾教授对⼼包积液的诊断和鉴别诊断进⾏了详细解读，⼀起来看看吧。

⼼包积液病理⽣理及病因正常⼼包可有10~50 ml的⾎浆渗出液，起到润滑作⽤。

当病理过程导致液体吸收减少或⽣成增加，则会形成⼼包积液。

⼼包积液根据起病情况分为急性、亚急性、慢性；根据⼼超半定量测定⼼包液性暗区分为少量⼼包积液（<10 mm）；中量⼼包积液（10~20 mm）；⼤量⼼包积液（>20 mm）。

根据分布情况分为环形和局灶；根据性质分为渗出液和漏出液。

⼀. 病理⽣理机制正常⼼包腔的平均压⼒接近零或低于⼤⽓压，吸⽓时呈轻度负压，呼吸时近于正常。

出现急性纤维性⼼包炎或少量积液时并不引起⼼包内压⼒增加，⼀般不影响⾎流动⼒学，可以不处理。

⽽当液体迅速增加，⼼包⽆法伸展以适应其容量的变化，⼼包腔内压⼒急骤上升，引起⼼脏受压，⼼脏舒张期充盈受阻，静脉压⼒增⾼，最⾼⼼排量降低，⾎压下降，构成急性⼼脏压塞的临床表现。

⼆. 病因⼼包积液的病因分为感染和⾮感染两类，感染因素中常见的包括病毒感染、细菌感染（结核分枝杆菌最为多见）；⽽真菌感染和寄⽣⾍感染⾮常罕见。

⾮感染因素中，⾃⾝免疫因素较为常见，包括系统性⾃⾝免疫和⾃⾝炎症性疾病；肿瘤因素中多见转移瘤；以及代谢性疾病。

此外，⾮感染因素中还包括创伤性和医源性因素、药物相关性因素、淀粉样变性、主动脉夹层、先天性部分或全部⼼包缺如等。

⼼包积液的诊断⼀. 症状症状与⼼包积液发⽣的速度有关：快速增加的⼼包积液症状明显；缓慢出现的⼼包积液患者耐受性好。

呼吸困难是最突出的症状，压迫⽓管和⾷管时可产⽣⼲咳、声⾳嘶哑及吞咽困难。

⾮特异性症状包括咳嗽、虚弱、乏⼒、发热和⼼悸等。