[课件]降低住院患者的跌倒发生率PPT
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- 文档页数：28
文档推荐
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运用PDCA进行住院患者跌倒管理页数:21
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医院内跌倒发生率及伤害严重程度统计表页数:1
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降低住院患者坠床跌倒发生率页数:44
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[课件]降低住院患者的跌倒发生率PPT页数:28
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降低住院患者的跌倒发生率页数:28
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降低住院患者跌倒发生率ppt课件
7.设计醒目警示标识。 8.采取多种警示方法，增强警示作用。
P
对策处置：
A
经由效果确认为有效对策
对策实施：
1．正确评估患者及家属的知识接受能力，针对性逐一 讲解防跌倒知识。
2．陪客更换频繁，责任护士不厌其烦反复宣教。 3．强化排班，能级对应，责任护士分管8～10个病人， 加强宣教工作，每天评估患者及家属对防跌倒知识的掌 握情况。
目标设定
（一）目标设定： 2014年12月31日前跌倒发生率由 0.289‰下降到0.136‰。
（二）设定理由： 目标值=现况值－改善值
=现况值－（现况值×改善重点×圈能力） =0.289‰－（0.289‰×77%×68.9%） ≈0.136‰ 降幅比例=（现况值－目标值）/现况值
=（0.289‰－0.136‰）÷0.289‰ =52.94%
原因 时间/事件
护士防范意识不强 警示宣教不到位 护士评估不到位 沟通效果未确认 患者及家属自我认知不足 病情变化未及时发现 地面湿滑 床栏固定不好
04-04 跌倒
1
1
05-26 坠床
1 1 1 0 1 1
07-09 坠床
1 1
1
07-15 跌倒
1 1
1
汇总
4 3 1 0 3 2 0 0
现况把握
2014年1-7月跌倒/坠床发生原因分析
6.患者发生病情变化，及时动态评估，并根据新的评分， 针对性的进行宣教及采取预防措施，做好交接班。
负责人：
P D 实施时间：2014年09月 实施地点：内科病区
对策处置：
A C 对策效果确认：
经由效果确认为有效对策
1．学习培训完成。
2．新型简洁警示标识设计完成。
P
对策处置：
A
经由效果确认为有效对策
对策实施：
1．正确评估患者及家属的知识接受能力，针对性逐一 讲解防跌倒知识。
2．陪客更换频繁，责任护士不厌其烦反复宣教。 3．强化排班，能级对应，责任护士分管8～10个病人， 加强宣教工作，每天评估患者及家属对防跌倒知识的掌 握情况。
目标设定
（一）目标设定： 2014年12月31日前跌倒发生率由 0.289‰下降到0.136‰。
（二）设定理由： 目标值=现况值－改善值
=现况值－（现况值×改善重点×圈能力） =0.289‰－（0.289‰×77%×68.9%） ≈0.136‰ 降幅比例=（现况值－目标值）/现况值
=（0.289‰－0.136‰）÷0.289‰ =52.94%
原因 时间/事件
护士防范意识不强 警示宣教不到位 护士评估不到位 沟通效果未确认 患者及家属自我认知不足 病情变化未及时发现 地面湿滑 床栏固定不好
04-04 跌倒
1
1
05-26 坠床
1 1 1 0 1 1
07-09 坠床
1 1
1
07-15 跌倒
1 1
1
汇总
4 3 1 0 3 2 0 0
现况把握
2014年1-7月跌倒/坠床发生原因分析
6.患者发生病情变化，及时动态评估，并根据新的评分， 针对性的进行宣教及采取预防措施，做好交接班。
负责人：
P D 实施时间：2014年09月 实施地点：内科病区
对策处置：
A C 对策效果确认：
经由效果确认为有效对策
1．学习培训完成。
2．新型简洁警示标识设计完成。
降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
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CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
降低住院患者坠床跌倒发生率PPT
调整与改进
根据检查结果和评估效果，及时调整和改进计划，确保其有效性和 可持续性。
05
效果评估与持续改进方案
收集数据并进行分析
收集住院患者坠床跌倒事件的数据
包括事件发生的数量、时间、地点、患者情况等信息。
分析数据
通过统计和分析数据，找出坠床跌倒事件发生的高危因素和高危时段，为制定改 进措施提供依据。
调整策略和措施
根据监测结果和实际情况，及时调整策略和措施，确保改进效果得到持续和巩固。同时，也要不断学习和借鉴其 他医院或领域的成功经验和做法，不断完善和优化管理和服务流程。
06
结论与展望
总结降低住院患者坠床跌倒发生率的重要性和意义
保障患者安全
01
坠床跌倒可能导致患者身体受伤，甚至危及生命，降低发生率
组织医护人员参加安全培 训课程，提高对坠床跌倒 风险的认识和预防意识。
强调安全意识
在日常工作中，不断强调 安全意识，使医护人员时 刻保持警惕，预防患者坠 床跌倒。
建立奖惩机制
对在工作中表现出色的医 护人员给予奖励，对疏忽 导致患者坠床跌倒的医护 人员进行惩罚。
完善安全制度与流程
制定预防措施
优化工作流程
合作机制
建立有效的合作机制，加强各相关部门之间的沟 通和协作，确保计划的顺利实施。
培训与指导
对相关人员进行培训和指导，提高其对降低住院 患者坠床跌倒重要性的认识和应对能力。
定期检查与评估效果
检查计划实施情况
定期检查计划的实施情况，包括各项措施的落实情况、患者安全 状况等。
评估效果
对计划的实施效果进行评估，包括坠床跌倒发生率的变化、患者满 意度等。
坠床跌倒可能导致患者身体受伤、心理压力增加，甚至危及生命。
根据检查结果和评估效果，及时调整和改进计划，确保其有效性和 可持续性。
05
效果评估与持续改进方案
收集数据并进行分析
收集住院患者坠床跌倒事件的数据
包括事件发生的数量、时间、地点、患者情况等信息。
分析数据
通过统计和分析数据，找出坠床跌倒事件发生的高危因素和高危时段，为制定改 进措施提供依据。
调整策略和措施
根据监测结果和实际情况，及时调整策略和措施，确保改进效果得到持续和巩固。同时，也要不断学习和借鉴其 他医院或领域的成功经验和做法，不断完善和优化管理和服务流程。
06
结论与展望
总结降低住院患者坠床跌倒发生率的重要性和意义
保障患者安全
01
坠床跌倒可能导致患者身体受伤，甚至危及生命，降低发生率
组织医护人员参加安全培 训课程，提高对坠床跌倒 风险的认识和预防意识。
强调安全意识
在日常工作中，不断强调 安全意识，使医护人员时 刻保持警惕，预防患者坠 床跌倒。
建立奖惩机制
对在工作中表现出色的医 护人员给予奖励，对疏忽 导致患者坠床跌倒的医护 人员进行惩罚。
完善安全制度与流程
制定预防措施
优化工作流程
合作机制
建立有效的合作机制，加强各相关部门之间的沟 通和协作，确保计划的顺利实施。
培训与指导
对相关人员进行培训和指导，提高其对降低住院 患者坠床跌倒重要性的认识和应对能力。
定期检查与评估效果
检查计划实施情况
定期检查计划的实施情况，包括各项措施的落实情况、患者安全 状况等。
评估效果
对计划的实施效果进行评估，包括坠床跌倒发生率的变化、患者满 意度等。
坠床跌倒可能导致患者身体受伤、心理压力增加，甚至危及生命。
运用PDCA降低住院患者跌倒、坠床发生率PPT
汇报将涉及到医院多个部门协作的情 况，以及医护人员对患者安全的重视 和改进措施的落实情况。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
降低住院患者跌倒发生率 PPT
宣教不到位
宣教形式单一
预防跌倒意识不强 操作不当
病情变化未及时发现
跌倒/坠床发生 原因
缺乏辅助固定工具 躺椅、床固定不好
地面湿滑、积水 宣教资料少
照明不充分 警示标识不醒目
预警氛围不强
考核机制不健全 护士长督查不力
材料因素
环境因素
管理因素
沟通效果未确认 入院流程有漏项
培训不到位
制度、流程有漏 洞
对策拟定
（一）目标设定： 2014年12月31日前跌倒发生率由 0.289‰下降到0.136‰。
（二）设定理由： 目标值=现况值－改善值
=现况值－（现况值×改善重点×圈能力） =0.289‰－（0.289‰×77%×68.9%） ≈0.136‰ 降幅比例=（现况值－目标值）/现况值
=（0.289‰－0.136‰）÷0.289‰ =52.94%
54% 3
77% 2
92% 1
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
护患预防意识不强
警示宣教不到位
患者自我认知不足 病情变化未及时发现
护士评估不到位
将统计数据利用柏拉图分析后，我们得出三个需要迫切改进的跌倒发生相 关诱因，它们占了77%，分别是：护患预防意识不强、警示宣教不到位、 患者自我认知不足。
10 17 24 31 07 14 21
日 日 日日 日日 日
10月 22 29 06 13 20 ～～～～～ 28 05 12 19 26 日日日日日
11月 27 03 10 17 24 01 ～～～～～～ 02 09 16 23 30 07 日日日日日日
12月 08 15 22 ～～～ 14 21 28 日日日
降低住院患者跌倒发生率PPT课件
预防措施实施及效果评价
01
措施落实
医护人员应严格按照预防措施执行，确保各项措施得到有效落实。
02
监督检查
定期对预防措施执行情况进行监督检查，发现问题及时整改。
03
效果评价
通过定期统计住院患者跌倒发生率、跌倒伤害严重程度等指标，对预防
措施的效果进行评价。同时，结合患者及家属的反馈意见，不断完善和
优化预防措施，降低住院患者跌倒发生率。
培训效果评估及持续改进
培训效果评估
通过考试、问卷调查等方式对医护人员的培训效果进行评估，了解他们对培训内 容的掌握程度和满意度。
持续改进
根据培训效果评估结果，对培训内容和方式进行持续改进和优化，提高培训效果 和质量。同时，鼓励医护人员在日常工作中积极应用所学知识和技能，降低住院 患者跌倒发生率。
ห้องสมุดไป่ตู้ 05
家属在降低跌倒发生率中的作用
情感支持
家属的关心和支持可以帮助患者减轻焦虑和压力，提高患者的自信 心和积极性，从而降低跌倒风险。
监督与提醒
家属可以时刻关注患者的行动，提醒患者注意步态、姿势等，及时 纠正不安全行为，减少跌倒事件的发生。
协助生活护理
家属可以协助患者进行日常生活护理，如洗澡、穿衣、进食等，确保 患者在安全的环境下进行活动。
应对患者安全问题
跌倒是住院患者常见的安全问题之一，可能导致严重的身体伤害甚至死亡。通 过本课件的学习，医护人员可以更好地应对这一问题，提升患者安全水平。
跌倒的定义和分类
跌倒的定义
01 住院患者在医疗机构内，非预
期地倒在地面或更低平面上的 事件。
跌倒的分类
02 根据国际疾病分类标准，跌倒
可分为以下几类
运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
通过运用PDCA循环管理方法，可以有效降低住院患者跌倒/坠床发生率，提高医院 安全管理水平。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
降低住院患者跌倒发生率课件
添加标题
添加标题
添加标题
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增加照明设备：提高病房的照明度， 减少因光线不足导致的跌倒。
加强医护人员培训：提高医护人员 对跌倒预防的认识和应对能力。
案例三：医护人员培训在降低跌倒中的实践
培训内容：针对医护人员进行跌倒预防的培训，包括跌倒风险评估、预防措施、应急处理等方 面的知识。
培训效果：通过培训，医护人员对跌倒的认知和预防措施有了更深入的了解，能够更好地为患 者提供预防跌倒的服务。
干预措施：对于已经发生跌倒的患者，及时采取干预措施，如检查有无受伤、及时通 知医生进行处理等
宣传教育：对患者和家属进行宣传教育，提高他们的安全意识，减少跌倒的发生率
降低住院患者跌倒的实践案 例
第五章
案例一：患者教育在降低跌倒中的作用
患者教育的重要性：提高患者对跌 倒风险的认识和自我保护意识
实践效果评估：比较实施患者教育 前后的跌倒发生率及患者满意度
跌倒对患者造成的心理影响
恐惧和焦虑：跌倒可能导致患者对医院环境、治疗和康复过程产生恐惧和 焦虑情绪。
自尊心受损：跌倒可能让患者感到无助和脆弱，自尊心受损，影响其自信 心和康复意愿。
抑郁和孤独感：跌倒可能导致患者社交活动受限，产生抑郁和孤独感，影 响其生活质量。
信任危机：跌倒可能导致患者对医护人员和治疗方案产生信任危机，影响 其配合度和治疗效果。
容易跌倒
病房设施：病 房内家具摆放 不合理，如椅 子、桌子等物 品过于突出， 容易使患者绊
倒
光线不足：病 房内光线不足， 患者容易看不 清地面或障碍
物而跌倒
医护人员因素
医护人员对跌倒 风险评估不足
医护人员对患者 安全教育不够
医护人员对跌倒 预防措施执行不 到位
部品管圈成果汇报降低住院跌倒发生率护理课件
失败案例一
某医院推行防跌倒措施时，由缺乏效沟通协调，导致措施执行力，患者跌倒事件依然频发。
失败案例二
某医院采新防跌倒技术时，未能充考虑患者接受程度使习惯，导致技术推广受阻，防跌倒效果佳。
经验教训总结
经验教训一
推行防跌倒措施时，应加强跨部 门沟通协作，形成工作合力，确
保措施效执行。
经验教训二
采新技术时，应充解患者需求接受 程度，根据实际情况进行调整完善 ，提高技术实性效性。
04
部品管圈成果汇报
实施过程与效果
实施过程
通过收集数据、析问题、制定改进措施、实施改进计划等步骤，开展部品管圈 活动，降低住院跌倒发生率。
实施效果
经过一段时间实践，住院跌倒发生率得效降低，患者安全得进一步保障。
遇问题与解决方案
遇问题
实施过程中，存数据收集全、改进措施落实位等问题。
解决方案
针数据收集全问题，加强数据监测记录；针改进措施落实位 问题，加强监督考核，确保各项措施得效执行。
内容仅供参考，实际汇报应根据具体情况 进行调整完善。）
CHAPTER
03
降低住院跌倒发生率护理措施
预防跌倒护理措施
01
02
03
04
评估患者情况
患者病情、龄、认知情况进行 全面评估，确定跌倒风险等级
。
安全环境维护
确保病房环境安全，包括面干 燥、无障碍物、照明充足等。
防护设备使
根据患者情况，提供合适防护 设备，如扶手、坐便器等。
进一步调查析。
患者及家属宣教内容
防跌倒知识
向患者及家属介绍防跌倒重性 及相关知识。
安全意识培养
引导患者及家属树立安全意识 ，提高自我保护能力。
某医院推行防跌倒措施时，由缺乏效沟通协调，导致措施执行力，患者跌倒事件依然频发。
失败案例二
某医院采新防跌倒技术时，未能充考虑患者接受程度使习惯，导致技术推广受阻，防跌倒效果佳。
经验教训总结
经验教训一
推行防跌倒措施时，应加强跨部 门沟通协作，形成工作合力，确
保措施效执行。
经验教训二
采新技术时，应充解患者需求接受 程度，根据实际情况进行调整完善 ，提高技术实性效性。
04
部品管圈成果汇报
实施过程与效果
实施过程
通过收集数据、析问题、制定改进措施、实施改进计划等步骤，开展部品管圈 活动，降低住院跌倒发生率。
实施效果
经过一段时间实践，住院跌倒发生率得效降低，患者安全得进一步保障。
遇问题与解决方案
遇问题
实施过程中，存数据收集全、改进措施落实位等问题。
解决方案
针数据收集全问题，加强数据监测记录；针改进措施落实位 问题，加强监督考核，确保各项措施得效执行。
内容仅供参考，实际汇报应根据具体情况 进行调整完善。）
CHAPTER
03
降低住院跌倒发生率护理措施
预防跌倒护理措施
01
02
03
04
评估患者情况
患者病情、龄、认知情况进行 全面评估，确定跌倒风险等级
。
安全环境维护
确保病房环境安全，包括面干 燥、无障碍物、照明充足等。
防护设备使
根据患者情况，提供合适防护 设备，如扶手、坐便器等。
进一步调查析。
患者及家属宣教内容
防跌倒知识
向患者及家属介绍防跌倒重性 及相关知识。
安全意识培养
引导患者及家属树立安全意识 ，提高自我保护能力。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
原因解析
人
护士年资 低，经验 不足 护士风 险意识 不强
疾病
年龄 床头灯坏， 无夜灯
机
患者
马桶无扶手 药物 病人角色缺如 卫生间无 呼叫装置 床边呼叫 器线太短
护士
护士工作 量大 交接不到位 病情观察 不到位 无陪护或陪 护不到位
未及时提供尿壶/ 便盆或床边坐便器
跌
鞋子不 防滑
地面不平 或潮湿
无固定的防 跌倒流程
跌倒原因分析
确定目标
通过6个月各种措施 的实施，将住院患 者跌倒的发生率降 至0.44%以下。 目标值 =现况值－改善值 =现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力) =0.980.98*80.4%*3.4/5 =0.44%
1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00% 现在情况 本期目标 努力方向
现有的跌倒评 估单不够完善 床太高
倒
宣教不到位
宣教内容、方 法单一，流于 形式 无醒目的防跌 倒警示标识
病房内物品 摆放不整齐
没有合适 的助行器
卫生间无 防滑垫
凳子不牢固
环
法
料
针对主因，拟定对策
对策一：确定跌倒高危人群，确定宣教内容与 方法。制定防跌倒措施与流程，并进行培训。
主要因：宣教内容、方法单一，流于形式 对策内容： 1、病人新入院或转入时、病情发生变化时及时进行跌倒风险 评估，并根据评估结果，对患者及家属进行有针对的宣教。 高危患者每周进行跌倒风险评估。 2、新入院患者连续三天进行反复宣教，责任组长对入院三天 患者进行知识评价，并定期评价各项防跌倒措施的落实情况。 3、对于病人角色缺如的患者，可举例或让其他患者现身说法， 告知跌倒对患者的健康的危害，以及对家庭其他成员的影响。 4、加强巡视，随时、随机宣教，及时发现存在或潜在的风险， 高危患者每班交接。 5、夜班护士针对高危人群夜间起床易跌倒，落实入睡前的防 跌倒/坠床措施，加强夜间的巡视。
对策二 ：对存在高危风险的患者，医嘱开 具“陪护一人”医嘱。制订“陪护须知”， 告知患者家属并让其签字执行。
主要因：患者无陪护 对策内容： 1、在坠床跌倒评估单中增添“需陪护”一栏，入院时全面 评估患者有无跌倒风险，入院后有病情变化时动态评估。 2、 对存在高危风险的患者，医嘱开具“陪护一人”医嘱， 告知患者家属跌倒的危害并让其签字执行。 3、对有跌倒风险的患者，床头安放“防跌倒”警示标识。 4、制订陪护须知，对患者及家属进行反复多次的宣教。 5、召开医护座谈会。
下期活动：提高胰岛素注射的规范性
选题理由
神经内科老年患者多，且多半存在头晕、活 动不利、视力障碍等跌倒高危因素，如何避 免患者跌倒，确保患者安全，已经成为我科 护理同仁最为重视的问题。
制定计划
现状把握
2014年1-4月住院患者跌倒率查检表
说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，交接不到位，宣教 内容、方法单一，流于形式等，（2）患者因素包括：无陪护、疾病、 病人角色缺如等；（3)病房环境：安全标识缺如，床栏坏等。 2014年1-4月神经内科病人总数512人，发生5例跌例不良事件，跌 倒率为0.98%。
标准化
标准化一：完善防范跌倒/坠床评估单
标准化二：改进防跌倒流程
评估时间确认
新入院患者 转入患者 病情发生变化时 跌倒发生后 每周评估
高危人群确认
有过晕厥史 严重心律失常 血压不稳 有肢体运动感觉障碍 视物模糊 认知行为受损 不稳定的步态 不平衡的坐姿 年龄＞65岁
效果确认
1、宣教内容有针对性，形式 多样化。 2、制订统一规范的防跌倒措 施与流程。 3、跌倒高危患者陪护率由原 来的55%增加至90%。家属 对跌倒的重视度提高。 4、地面潮湿或不平时能及时 处理。 5、跌倒率下降。
有效降低跌倒发生
效果确认
效果确认
1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00%
检讨与改进
体 会
通过本次开展品管圈活动， 使每一位护士成为质量观察 员、改进员，为科室质量持 续改进尽自己的一份聪明才 智，我们欣喜地看到护士正 在从要我做慢慢转变到我要 做，自动自发地参与到管理 中来。品管圈作为一种管理 工具，不仅有效解决了护理 工作中存在的实际问题，而 且提高了大家的工作积极性 和协作性，提升了圈员的凝 聚力，使优质护理的内涵得 到进一步的延伸与拓展。
对策三：修订神经内科跌倒风险评估单，并对 全科护士进行使用培训。
对策四：发现地面潮湿或不平及时处理。
主要因：地面不平或潮湿 对策内容： 1、后勤人员每日2次检查病房，发现地面潮湿或不平及 时处理。 2、医护人员如发现地面潮湿或不平，及时通知后勤处理。 3、对患者及家属进行宣教，如发现地面潮湿或不平，及 时告知医护人员。 4、每月工休座谈会请后勤人员 与医生代表一起参加。
44%
改善前 预期目标 改善后
效果确认
达成率=【(改善后数据－改善前数据)÷ (目标设定 值－改善前数据)】×100% =【(0.54%－0.98%)÷ (0.44%－0.98%)】 ×100% = 81.5% 进步率=【(改善前数据－改善后数据)÷ 改善前数 据】×100% =【(0.98%－0.54%)÷ 0.98%】×100% = 45%
降低住院患者 的跌倒发生率
平安圈圈名选定 Nhomakorabea平安圈圈名及圈徽 意义
平安---患者的平安，
我们的心愿。
一双手托起一颗爱心，意为我们九病区全体护 士会用我们的双手，我们的爱心，我们精湛的服务， 托举起患者的平安；也象征者患者的平安始终在我 们心中。
主题选定
☆选题方法：本圈圈员使用脑力激荡法，充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力。采用1,3,5计分法，圈员10人。