B淋巴细胞增殖性疾病鉴别诊断

B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（完整版）一、概述B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）是一组累及外周血和骨髓的成熟B细胞克隆增殖性疾病，其诊断与鉴别诊断一直是临床工作中的难点。

自《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识（2014年版）》[1]发布以来，B-CLPD一些亚型的诊断更加细化，WHO更新的造血与淋巴组织肿瘤分类已发表[2,3,4]，中华医学会血液学分会与中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织国内相关的血液肿瘤学与血液病理学专家经过多次讨论，对这一共识进行了更新修订，以符合临床实际需求。

（一）定义本共识所指B-CLPD是临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特征，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病（表1）。

表1B细胞慢性淋巴增殖性疾病（二）B-CLPD共同特征1．临床特征：中老年发病；临床进展缓慢，多数呈惰性病程[大多套细胞淋巴瘤（MCL）及B-幼稚淋巴细胞白血病（B-PLL）除外]；可向侵袭性淋巴瘤转化；治疗后可缓解，但难以治愈。

2．形态学：以小到中等大小的成熟淋巴细胞为主，部分可见核仁。

3．免疫表型：表达成熟B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22）和表面免疫球蛋白（sIg）单一轻链（κ或λ）。

4．基因重排：存在免疫球蛋白重链（IgH）和（或）轻链（IgL）基因重排。

二、各主要B-CLPD的临床特征（一）慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）CLL/SLL为最常见的B-CLPD，以小淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。

中位发病年龄60~75岁，男女比例为2∶1。

2016 WHO分型规定CLL诊断标准之一为外周血单克隆B淋巴细胞≥5×109/L，如果没有髓外病变，在B淋巴细胞<5×109/L时即使存在血细胞减少或疾病相关症状也不诊断CLL；2008年国际CLL工作组则明确规定，外周血B淋巴细胞<5×109/L，如存在CLL细胞浸润骨髓所致的血细胞减少时诊断为CLL[4,5,6]。

《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（完整版）》解读《B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识》已发表，共识中对各种疾病类型的特征和主要的诊断、鉴别诊断要点进行了描述。

本文我们仅就其中几个关键问题进行梳理说明，希望有助于大家理解和把握重点。

一、B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）鉴别诊断的必要性B-CLPD是一大类疾病，共同特征是成熟阶段的B细胞恶性克隆性增殖，并侵犯骨髓和外周血，因此确定其单克隆性是前提，与各种反应性增生的鉴别不是本共识的内容。

B-CLPD各型之间有很多相同之处，如临床表现、易患人群、临床病程[除了套细胞淋巴瘤（MCL）和幼稚淋巴细胞白血病]，既往治疗和预后也相似，其中慢性淋巴细胞白血病（CLL）最常见，因此在流式细胞术应用前常将它们均诊断为CLL。

那么有没有必要将之鉴别清楚呢？目前看，必要性越来越大。

首先，各类型的发病机制不同，虽然存在某些因素在多种类型中均发挥作用，如BCR信号途径异常、TP53异常等，但均有其特殊之处，如众所周知的Bcl-2/IgH易位在滤泡淋巴瘤（FL）、CCND1/IgH易位在MCL中的作用等。

其次，各类型的预后并不完全相同。

最重要的是，随着新的治疗药物的出现，不同类型对不同药物的疗效差别较大，需要针对性地选择不同的治疗方案，因此更需要对其进行精确诊断。

随着对各类型特征认识的不断深入，以及结合形态学、免疫学、遗传学和分子生物学（MIGM）的综合血液病理诊断的推广，使得精确诊断与鉴别诊断成为可能。

二、各类型B-CLPD诊断与鉴别诊断的几个层次和关键点（一）"病理为王"虽然该专家共识对B-CLPD进行了限定，即是指临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特征，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病，但部分B-CLPD[如FL、MCL以及多数淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）]同时伴有淋巴结肿大，推荐进行淋巴结活检进行诊断。

·病例报告·慢性淋巴增殖性疾病合并慢性粒细胞白血病一例谈栩铖　赵　琳【摘要】　发生慢性淋巴增殖性疾病同时合并慢性粒细胞白血病的病例较为罕见。

现报道１例未确诊的Ｂ细胞慢性淋巴增殖性疾病，患者经过相关治疗６年后并发慢性粒细胞白血病，通过分析其诊治经过，探讨两种恶性肿瘤间的关系，以供临床借鉴。

【关键词】　慢性淋巴系统增殖性疾病；慢性粒细胞白血病；髓系【引用本文】　谈栩铖，赵琳．慢性淋巴增殖性疾病合并慢性粒细胞白血病一例［Ｊ］．上海医学，２０２１，４４（４）：２６９ ２７２．ＤＯＩ：１０．１９８４２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．０２５３ ９９３４．２０２１．０４．０１２ 作者单位：２０００２１　上海，上海中医药大学附属曙光医院血液科通信作者：谈栩铖，电子邮箱为ｓｕｎｎｙｔｘｃ１２３＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ１　临床资料　患者男，７０岁，２００８年１２月２５日因反复鼻衄就诊。

查血常规：白细胞计数２６．５６×１０９／Ｌ，中性粒细胞比例０．２３１，淋巴细胞比例０．７５６，红细胞计数５．１６×１０１２／Ｌ，血红蛋白１５１ｇ／Ｌ，血小板计数８０×１０９／Ｌ，淋巴细胞计数２０．０９×１０９／Ｌ。

骨髓穿刺（简称骨穿）检查：淋巴细胞增殖性骨髓象，淋巴细胞明显增生，占３６．５％，细胞大小中等，细胞质丰富，多数于边缘可见毛刺状突起，染色质疏松。

考虑患者为淋巴系统增殖性疾病，并进行随访。

２００９年２月９日查血常规：白细胞计数３３．１０×１０９／Ｌ，血红蛋白１４６ｇ／Ｌ，血小板计数８２×１０９／Ｌ。

腹部超声检查：脾脏明显增大，长径１６４ｍｍ，右侧卧位肋下２０ｍｍ。

骨穿检查：骨髓增生水平正常偏高，巨核细胞易见；粒系占３４．５％，可见各阶段细胞；红系占１１．０％，以中、晚幼红细胞为主；淋巴细胞增生占５３．０％，此类细胞的细胞质边缘可见“出毛”现象；其他系统受抑制。