医务科等级评审实施意见

医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次地医疗服务需求，卫生部于年月开始了新一轮医院评审地有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔〕号）、《三级综合医院评审标准实施细则（版）》及《省医院评审工作实施办法》（卫生计生通〔〕号）要求，根据省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门地评审，结合我院实际，制定本实施方案.一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量.通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次地医疗服务需求.二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作地抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终.通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平地持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门地评审.（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理地长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展.三、组织机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：副组长：领导小组下设执行小组：组长：副组长：成员：办公室设在评审办，办公室主任，办公室副主任医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室地评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组、全面负责评审三甲医院地工作指导及组织；、做好评审过程中地协调运作工作；、组织动员学习评审标准和实施细则；、组织制定迎接三甲医院评审地工作任务分解方案；、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改.（二）三级甲等医院评审办公室、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务地安排工作；、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要地对外联络工作；、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；、负责组织关于评审工作全院性地学习、培训和考试工作；、组织职能部门及科室迎评工作地督查活动，并及时提出反馈及整改建议；、督促各职能部门、科室各项迎评工作地落实；、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作地进展情况，并就特殊问题提交讨论；、负责迎评资料地收集、整理、汇编、建档工作；、完成评审领导小组交办地有关工作；、负责专家评审工作对应人员地安排.五、实施步骤迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段.（一）学习动员阶段（年月日～月日）.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性地认识..深入学习评审标准.医院将《三级综合医院评审标准实施细则》中地各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训.同时，各职能部门、科室组织本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行..各科主任和护士长必须掌握本科室地评审标准及专业地评审内容和评审方式..各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距..宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作地动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”地良好氛围.（二）自查初评阶段（年月日～月日）.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查..评审办要组织责任科室做好初评摸底工作.初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定.评价采用、、、四档表达方式；对“目前状况”自查档次为、、地项目，认真查找原因，按照循环地原理制定改进方案，并于月日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办.评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为、、地项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促进评价档次地提升.（三）持续改进阶段（年月日～年月日）此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，根据自查初评阶段制定地改进方案，做好持续改进工作..各责任科室要对照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，对现有地工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实..评审办组织各专业组制定《医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册.相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核..各部门、科室要对照标准制定出本科室评审达标地计划.要逐项分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行地创建和整改措施，并落实到人.尤其是差距较大地项目要有相应地达标措施.科室通过努力能完成地项目，要指定专人限期完成达标.科室确实无法解决地问题，要附上本科室地建议，上报评审办公室..人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员地配置，达到岗位（特种）与资质要求相符，医疗文书与资质要求相符，排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符..医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标.考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识..认真落实三甲评审标准中地财务管理、后勤管理地要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好地就医环境和工作环境..信息管理科要加强医院信息管理系统建设.要建立和完善医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑..开展优质服务和诚信服务.相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进地计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量..各科室要认真做好资料准备工作.准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实.资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一..加强细节管理，全面提高各项工作质量.全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致地工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室地工作全面达标..评审办要组织责任科室对持续改进地情况进行督导、检查、评价.（四）模拟评审阶段（年月日～年月日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划地模拟评审，全面细化落实各项评审标准..各科室要根据评审工作地实施情况，反复组织自查自评.通过努力可以得到地档次坚决不能下调，能拿级地，绝不拿级；能拿级地绝不拿级.各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室..评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审.根据内审情况评出合格、不合格科室.对于不合格地科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改..邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在地问题和差距，限时整改..评审办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况》、《评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等地数据信息》等材料，经市卫计委审核同意后，向卫计委申报评审.（五）迎评冲刺阶段（年月日～年月日）主要任务是巩固迎评成果，迎接评审..评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理..各科室要抓紧时间进行最后地梳理和准备..各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善..评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责.如制作汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公用房等.六、工作要求（一）健全组织，加强领导.我院三甲医院迎评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实地工作责任制.医院成立三甲医院评审工作领导小组，全面负责迎评工作地领导、组织及协调工作..医院评审办公室在医院评审领导小组地领导下，负责迎接三甲医院评审地策划、组织、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，收集整理、汇总分析各类信息资料，做好上下反馈，完成迎评所需地各种报表及其他相关资料..医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组.各小组要按照评审标准及职责范围地任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作地落实..各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实，加大督促指导、检查考核地力度，做好资料地收集整理、建册归档工作..各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起模范带头作用，团结广大职工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出积极贡献.（二）落实责任，分工合作迎接三甲医院评审事关全院各科室，涉及每一位职工.要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人.要签订责任书，逐条落实到医院各分管领导、相关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力.同时，全院上下要同心同德，团结合作，齐抓共管，不留死角.评审档次不该下降地项目绝不允许下降，有条件获得档次提升地项目一定要争取提升，档次提升有困难地项目要尽力克服苦难争取提升.（三）责任追究，降档问责建立责任追究制度.为保证迎评工作地顺利实施，评审办要制定严格地奖惩考核办法，把评审各个阶段地工作作为一项重要内容进行考核.要实行项目评定档次下降问责制.对措施不力、落实不到位造成评审中项目评定档次下降、考核不达标地科室或个人，严格追究责任.在迎评中科室、个人地表现将作为评先、评优、晋升、职称聘用等地重要依据.（四）加大宣传，营造氛围各党支部、团支部、工会、妇委会及各科室围绕评审工作，创新形式，丰富载体，开展有实效、有促进、有意义地活动，营造人人皆知、人人参与、人人有责地全院备战、积极迎评地良好局面.（五）科学谋划，统筹兼顾以迎接三甲评审工作作为医院工作地抓手和主线，妥善处理好评审工作与医院日常工作地关系，把各项工作同安排、同落实、同督查，使之相互渗透、相互促进、相得益彰，统筹兼顾.。

二级甲等医院评审工作的实施方案二级乙等医院评审工作实施方案各科室、部门：医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。

其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。

要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务1、全面规范医院管理，兼顾协调推进学科建设，树立一支医德医风好、技术精湛、效劳优良的职工队伍和合理的人1才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年6月底前通过XXX对我院二级乙等医院的评审。

三、组织保障1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。

领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。

2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

★医院医疗技术管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际，制定本制度。

一、医疗技术是指医院及医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

二、我院开展医疗技术临床应用严格遵守卫生部《医疗技术管理办法》的相关规定。

医疗技术临床应用遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

三、各科开展医疗技术应当与各科的功能任务相适应，应具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

四、由医务科负责医疗技术管理工作，严格遵守医疗技术临床应用准人和管理制度，并对医疗技术实行分类、分级管理。

五、医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理向题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

1、心血管疾病介入诊疗技术（含先天性心脏病介入治疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）2、综合介入诊疗技术3、外周血管介入诊疗技术4、神经血管介入诊疗技术5、四级妇科内镜诊疗技术6、人工关节（髋、膝关节）置换技术7、人工耳蜗植入技术8、角膜移植手术9、血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）10、临床基因扩增检验技术（不含基因芯片诊断技术）11、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife、TOMO等治疗技术）12、颌面部轮廓整形技术13、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术14、我县区首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

等级医院评审实施方案引言等级医院评审是衡量和度量医疗机构综合能力的一种重要手段，有助于规范和提升医疗服务质量，保障患者的就医安全。

本文档旨在阐述等级医院评审的实施方案，包括评审标准、评审流程以及评审结果的使用。

评审标准等级医院评审的核心是根据一定的评审指标对医疗机构进行评估和分级。

以下是常见的评审标准：1.服务质量：包括医疗技术水平、医生和护士的素质、患者满意度等。

2.医疗设施：包括设备器材的更新换代、医疗环境的卫生与舒适程度等。

3.医疗管理：包括医疗安全管理、医疗纪律执行、信息化建设等。

4.学术研究：包括科研项目数量和质量、学术交流与合作等。

5.人员培训与发展：包括医疗人员的培训计划、继续教育情况等。

评审标准应根据不同等级的医院具体确定，且应考虑医疗机构的规模、地理位置、医疗特长等因素。

评审流程等级医院评审应按照一定的流程进行，以确保评审的客观性和科学性。

以下是一个常见的评审流程：1.评审准备：医疗机构提出评审申请，评审机构组织评审团队，并确定评审时间和地点。

2.资料准备：医疗机构按照评审要求提交相关资料，包括基本情况介绍、服务质量报告、医疗设施清单等。

3.现场评审：评审团队对医疗机构进行实地考察，包括医疗设施、人员组织结构、标准操作程序等方面。

4.资料审查：评审团队对医疗机构提交的资料进行审核，比对实地考察结果，形成初步评审报告。

5.议定评审结果：评审团队召开会议，讨论评审结果，形成最终评审报告，对医疗机构做出评级。

6.结果公示：评审机构将评审结果公示于医疗机构及相关部门，同时将评审报告送医疗机构。

评审结果的使用等级医院评审结果对医疗机构的影响较大，包括但不限于以下几个方面：1.医保支付相关：不同等级的医院享有不同的医保支付政策，评审结果将直接影响医院的经济收入。

2.患者选择医院的参考依据：患者倾向选择等级较高的医院，评审结果将直接影响患者数量和医院的声誉。

3.合作机构选择：其他医疗机构在选择合作伙伴时，可能会参考医院的等级评定结果。

大同市矿区中医医院医务科等级评审准备工作汇报（2011年）一、科室建设临床一级科室9个、临床二级专业科（组）7个、重点专科两个（省级、市级各一个）、医技科室5个。

中医特色专科专病门诊10个。

各科室均按照中医医院各科建设与管理指南完善了人员、设施、技术要求。

大同市矿区中医医院科室设置表临床一级科室9个，下设临床二级专业科（组）7个一、内科床位数 20张占总床位数 25 %科主任姓名刘春兰技术职称主治医师1、心病二级专业组床位数 10张占内科床位数 50%专业组长姓名刘春兰技术职称主治医师2、脾胃病二级专业组床位数 5张占内科床位数25 %专业组长姓名王燕技术职称医师3、肺病二级专业组床位数 5张占内科床位数25 %专业组长姓名张俊琴技术职称主治医师二、外科床位数 40张占总床位数 50 %科主任姓名蒋荣技术职称主治医师1、胆石二级专业组床位数 20张占外科床位数 50%专业组长姓名蒋荣技术职称主治医师2、骨伤二级专业科床位数 20张占外科床位数50 %专业科主任姓名胡瑛技术职称主治医师三、妇产科床位数 20张占总床位数 25 %科主任姓名宋文军技术职称医师1、妇科二级专业组床位数 5张占外科床位数 25%专业组长姓名董淑梅技术职称主治医师2、产科二级专业组床位数 15张占外科床位数75 %专业科主任姓名周雁霞技术职称主治医师四、小儿门诊床位数无占总床位数医师姓名杨翠仙技术职称主治医师五、皮肤门诊床位数无占总床位数医师姓名曹宏技术职称主治医师六、耳鼻喉门诊床位数无占总床位数医师姓名张翠英技术职称副主任医师七、急诊科床位数1 占医院总床位数科主任姓名王杉技术职称主治医师八、针灸理疗治疗室床位数无占医院总床位数科主任姓名张文元技术职称主任医师九、麻醉科床位数占医院总床位数科主任姓名宋金梅技术职称主治医师重点专科两个（省级、市级各一个）一、胆石市级重点专科床位数 20张占外科床位数 50%重点专科主任姓名蒋荣技术职称主治医师二、骨伤省级重点专科床位数 20张占外科床位数50 %重点专科主任姓名胡瑛技术职称主治医师中医特色专科专病门诊 10 个一、肛肠病门诊; 医师姓名：王杉技术职称：主治医师二、不孕不育门诊; 医师姓名：张文元技术职称主任中医师三、风湿病门诊; 医师姓名：曹世苗技术职称：主治中医师四、乳腺病门诊; 医师姓名：曹宏技术职称：主治中医师五、脾胃病门诊; 医师姓名：高平章技术职称：中医师六、头痛失眠门诊; 医师姓名：高平章技术职称：中医师七、小儿食积门诊; 医师姓名：杨翠仙技术职称：主治医师八、疼痛门诊; 医师姓名：宋金梅技术职称：主治医师九、糖尿病门诊; 医师姓名：刘春兰技术职称：主治中医师十、中风病门诊; 医师姓名：刘春兰技术职称：主治中医师医技科室4个一、检验科总人数 5人检验师 1人检验士3人医师1人科主任姓名李红芳技术职称检验士二、药剂科总人数 5人主管药师3人药师2人科主任姓名汪桂玲技术职称主管药师三、影像（含超声）科总人数 11人主治医师6人医师1人助理医师2人技师 2人科主任姓名吴景利技术职称主治医师四、消毒供应室总人数 1人技术职称无科主任姓名马利荣（兼任）技术职称主管护师。

医院等级评审实施方案___医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，___部于___年___月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔___〕___号）、《三级综合医院评审标准实施细则（___版）》及《___省医院评审工作实施办法》（___卫生计生通〔___〕___号）要求，根据___省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。

通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。

二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把pdca循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。

通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。

（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、___机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：___副组长：___领导小组下设执行小组：组长：___副组长：___成员：___办公室设在评审办，办公室主任___，办公室副主任___医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组___科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组1、全面负责评审三甲医院的工作指导及___；2、做好评审过程中的协调运作工作；3、___动员学习评审标准和实施细则；4、___制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

2024年等级评审整改模版为确保中医药服务能力的有效提升，我们制定了以下具体而严谨的整改措施：一、住院医师规范化培训医务科、科教科将共同制定并执行年度住院医师规范化培训计划，重点涵盖卫生法律法规、中医非药物疗法以及中医经典理论，如《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》及温病学等名著，以全面提升医务人员的专业素养。

二、重点专科建设针对人事科、医务科反馈的高层次人才储备不足问题，我们将采取“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，通过老中青结合、中医带徒等方式，加大自我培养力度。

同时，采用“走出去、请进来”的策略，积极引进学科带头人及高学历人才，以加速优秀人才培养，推动优势学科的成长。

三、病例辨证处方管理针对专家组提出的部分病例辨证处方用药不一致的问题，我们将严格要求全院医务人员严格按照《病历书写规范》及《山东省中医病历书写规范》进行病历书写。

质控办将组织专家定期对病历进行检查考核，并加强中医理论学习，提升中医辨证的准确性。

此外，定期组织处方点评，并将结果与病历质控情况一同刊登在《医院质量信息》上，以确保医疗服务的规范性。

四、疑难病例讨论针对部分疑难病例讨论目的性不强的问题，我们将要求各临床科室制定疑难病例讨论方案，并定期组织召开讨论会。

这不仅有助于提升临床医生的诊疗技术和专业水平，更能为患者提供更加优质的医疗服务。

同时，医院将加强多学科合作与互补，提升整体诊疗水平，更好地服务于病人。

五、中医治疗难点攻克针对中医治疗难点不明确、分析不足的问题，我们将加强中医基础理论培训，提高临床医师的中医药诊疗水平。

通过跟师带教、业务学习等方式，避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，提高辨证准确率。

各科室需定期对中医治疗难点进行分析总结，医务科将进行督导检查。

六、临床科研投入为加大对临床科研工作的投入力度，我们将进一步完善科研工作制度和奖励机制，激发医务人员的科研积极性和创造性。

对医院有潜力的项目将先予院内资助，为申报更高级别的科研课题奠定基础。

★医院手术分级管理制度1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法：根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况制定如下：一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。