咯血的诊断与处理(最全面)复习过程

咯血的诊治一、咯血的机制及病因咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。

1、发病机制：①血管通透性增高：炎症、中毒或血管栓塞②血管壁侵蚀和破裂：炎症、肿瘤、结核等③血管瘤破裂：支气管扩张、肺结核空洞等④肺淤血：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等⑤出凝血机制障碍：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等⑥其他：如肺挫伤、子宫内膜异位症等2、病因：①呼吸系统疾病：异物、急性支气管炎、肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等②心血管系统疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、房间隔缺损等③血液系统疾病：常见于ITP、血友病、白血病、再生障碍性贫血、DIC等④风湿免疫疾病：常见于SLE、Wegener肉芽肿、肺出血-肾炎综合征、白塞病等⑤传染性疾病：常见于流行性出血热、钩端螺旋体病等⑥其他：如放射性肺、子宫内膜异位等。

二、咯血的诊断程序：1、首先明确是否为咯血？（1）需与喉部以上鼻、咽、口腔出血鉴别：首先检查口腔与鼻咽部，观察有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。

此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者在咽部有异物感，鼻咽镜检查可确诊。

（2）需与咯血鉴别：呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。

咯血呕血前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等血液颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液黑便无，若咽下较多血液时可有有，可为柏油样便肺部体征常有湿性啰音无既往病史肺结核、肺ca、心脏病等消化性溃疡、胃ca、肝硬化等2、所有咯血患者均需进行ABC评估：即气道、呼吸、循环，除外危及生命的大咯血。

大咯血，是需要紧急处理的内科急症。

一般一天咯血量<100ml，小量咯血，有时仅为痰中带血；出血量在100-500ml为中量咯血；超过500ml或一次咯血为100-500ml为大咯血，严重时可致窒息。

咯血的知识点总结一、病因1. 呼吸道感染：如支气管炎、肺炎等2. 感染性疾病：如肺结核、肺炎、支气管扩张症等3. 肺部异物：异物刺激呼吸道黏膜引起的咯血4. 呼吸道肿瘤：如肺癌等5. 肺动脉高压：严重肺动脉高压患者出现咯血的情况较为常见6. 血液病：如肺小血管炎、遗传性出血性毛细血管扩张症等7. 心脏病：如心力衰竭、心脏瓣膜病等引起的肺淤血所致8. 外伤：如肋骨骨折、胸部挫伤等引起的咯血9. 药物副作用：如抗凝药物、非甾体抗炎药等可能引起肺部出血10. 其他原因：如胃肠道出血，血液逆流至呼吸道引起的咯血二、症状1. 咳血：咯血最常见的症状就是咳血，血液的颜色可以是鲜红的、暗红的或带有痰的2. 呼吸困难：在出现咯血的同时，患者可能会出现呼吸急促、气短等症状3. 胸痛：有些患者在咳血的同时会伴随胸痛的症状4. 其他症状：如咯血后感觉头晕、乏力、恶心、呕吐等三、诊断1. 病史询问：应详细了解患者的病史，包括咳血的症状、频率、持续时间等2. 体格检查：包括听诊肺部、测量血压、观察呼吸频率等3. 影像学检查：如X线、CT、MRI等对肺部进行检查，以确定出血的部位和原因4. 支气管镜检查：可以通过支气管镜检查呼吸道内部的情况，帮助发现肿瘤、炎症等病变5. 实验室检查：如血常规、凝血功能、血气分析等四、治疗1. 找出病因并治疗：对于咯血的患者应积极找出病因，并进行相应的治疗2. 保持休息：患者需要保持充分休息，避免剧烈运动和劳累3. 控制出血：对于严重咯血的患者，可采取止血药物治疗，如口服氨甲环酸、静脉注射止血剂等4. 对症治疗：如给予镇痛、消炎、止咳等对症治疗5. 手术治疗：对于肿瘤、结核、异物等病因可进行手术治疗6. 药物治疗：根据病因选择合适的药物治疗，如抗生素、抗结核药物等7. 病因治疗：如对于感染疾病可给予抗病毒、抗感染等治疗8. 支持治疗：保持体液平衡，维持呼吸道通畅等总之，咯血是一个常见的症状，出现咯血时应及时就医，根据病因进行相应的治疗。

咯⾎的诊断思路与处理原则咯⾎是指声门以下呼吸道（喉腔、⽓管、⽀⽓管）和肺组织出⾎，经⼝腔排出。

临床上多根据咯⾎量将其分为少量咯⾎（24h内咯⾎量≤100ml）、中等量咯⾎（24h内咯⾎量100-500ml）、⼤咯⾎（24h内咯⾎量≥500ml或⼀次咯⾎量≥100ml）。

⼤咯⾎约占全部咯⾎患者的1%-4%，但其死亡率在80%以上。

⼤咯⾎致死的风险与咯⾎量、出⾎量、出⾎速度、肺内潴留的⾎量以及患者基础肺功能有关，⽽与咯⾎病因⽆关。

⼤咯⾎引起失⾎性休克⽽致死的较少见，更常见的是⼤量⾎淹溺肺泡，阻塞⽓道，因窒息和顽固性低氧⾎症⽽死亡。

所以⼤咯⾎时⾎⽓分析⼗分重要。

病因及发病机制咯⾎病因很多，但在我国以肺结核、⽀⽓管扩张、肺癌及肺炎4种疾病多见。

因此对于咯⾎病⼈，应重点怀疑上述疾病。

就发病机制⽽⾔，⼤咯⾎常因⽀⽓管循环⾼压所致（约90%）。

炎症或肿瘤多导致局部的⽑细⾎管破坏，如不侵蚀⽀⽓管动脉，则咯⾎量⼀般较⼩。

病变若侵蚀⼩动脉、⼩动脉瘤或黏膜下静脉破裂则常出现中等量或⼤咯⾎，⽽全⾝性疾病或严重⽽⼴泛的⽑细⾎管炎症导致的咯⾎多为中等量。

诊断思路1.确定出⾎部位⼝腔、⿐腔、咽喉部有时可误认为咯⾎，特别是后⿐道出⾎多流⼊⼝腔或⾷道出⾎未经胃酸作⽤直接呕出时，有时会出现刺激性咳嗽导致对出⾎部位的错误判断；故对⾸次从⼝腔内咳或呕⾎者，应仔细寻找出⾎部位。

另外，咯⾎还需与呕⾎相鉴别，具体见下表：2.临床表现特点除有原发疾病与体征外，⼤多数情况下，患者咯⾎常有喉部痒感，⾎呈弱碱性，⾊鲜红，呈泡沫状，多混有痰液，咯⾎后数天仍有咳出⾎痰。

常见咯⾎病因的临床表现特点见下鉴别诊断。

3.辅助检查及实验室检查(1) 急诊常规：⾎常规及⽣化检查。

⾎象分析可见⽩细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主提⽰感染。

出⾎较多时可见红细胞和Hb下降，作为输⾎指征。

⾎⽓分析有助于发现病情较重患者的低氧⾎症，对于咯⾎可能并发的酸碱电解质平衡紊乱治疗有重要意义。

一图读懂：咯血的诊断和处理咯血是由肺泡至声门任何部位的呼吸道出血经口排出的过程。

但是，咯血须与鼻出血（鼻咽部出血）和呕血（上消化道出血）相鉴别。

从痰中带血到致命性咯大量鲜红色血，咯血的程度因人而异。

对于绝大多数患者而言，任何程度的咯血都会产生焦虑进而求医。

尽管缺少准确的流行病学数据，支气管感染被认为是咯血的最常见原因。

在美国以病毒性、菌性支气管炎为主。

急性支气管炎及慢性支气管炎急性发作都可出现咯血。

全球而言，结核感染是咯血的主要病因，可能与其高发病率和易形成空洞的疾病特性有关。

以上只是咯血的常见病因，咯血的鉴别诊断丰富而复杂，需要临床医师根据症状进行翔实的推理和判断。

（咯血的诊治流程，点击查看大图）咯血的诊断和大部分临床症状一样，咯血的诊断需从详细的病史回顾和体格检查开始。

如前所述，首先应确定出血是否真正来源于呼吸道而鼻咽部或消化道，因为不同部位的出血，其相应的诊断和治疗也不同。

病史及体格检查1. 咯血的性质咯血的性质（痰中带血、脓血痰、粉红色泡沫痰、咯全血）有助于病因的诊断。

临床医生在采集病史时应询问患者近期是否有异物吸入史或既往咯血史。

女性患者若每月规律时间咯血需考虑肺子宫内膜异位症。

2. 咯血量咯血量不仅对明确病因很重要，对评估疾病的严重程度、指导下一步诊断和治疗都至关重要。

患者极少因咯血出现贫血，但是会因为吸入血液引起窒息。

大咯血是指 24 h 咯血量超过 200～600 ml。

大咯血应被视作临床急症，其严重程度取决于出血的量和基础肺部疾病的严重程度。

3. 现病史临床医生在询问病史时需包含目前或既往吸烟史，因为吸烟者罹患慢性支气管炎和支气管肺癌的风险会增加。

患者是否有呼吸道感染症状，如发热、寒战、呼吸困难也需涉及。

同时医生还需询问患者近期有无异物或毒品吸入史和静脉血栓栓塞的危险因素。

4. 既往史既往史、恶性肿瘤病史，以及风湿性疾病、血管疾病和支气管扩张等基础肺部疾病治疗史都可能是咯血的病因。