《大咯血诊疗规范》(2019)要点

《咯血诊治专家共识》（2019）要点咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。

以往的教科书、专业书上对于咯血的临床诊断描述大同小异，不外乎是介绍其定义、咯血量等，之后罗列了几十种可以引起咯血的疾病（病因）之后，再分别介绍一下相关的病史、体格检查、实验室检查和特殊检查，有时画一个简单的流程图，极少体现咯血诊治的个体化。

在临床上很少会有医生会按照流程图那样问完病史后再做体检、再做一系列的实验室检查和特殊检查后才得出结论。

初学者乃至多年从事临床的医生仍旧不得要领，缺少指导价值。

某些比较简单的疾病，如典型的支气管扩张，通过询问病史、认真体检，再拍摄一张质量合格的胸部X线或CT检查像，即可做出诊断，不一定非要做完全部检查才得出结论。

相反，某些疑难病例即使按照流程图所示做完了全部检查之后仍旧无法确诊。

同时，在某些情况下咯血属于急危症，要求临床医生在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，以求尽快确定病因，实施有效治疗，而不是进行大撒网式的全覆盖检查。

此外，近年来许多新技术的开发和应用为咯血的诊断和治疗提供了新的办法，包括支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用。

因此，有必要制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识。

一、定义咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。

二、咯血量的判断对咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100～500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血的治疗药物选用及注意事项咯血是喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的一种临床症状，通常规定24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血，100-500mL为中等量咯血，小于100mL为小量咯血。

其中支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。

止血药物根据作用机制的不同，可分为血凝酶、抗纤维蛋白溶解剂、作用于血小板的止血药物、作用于血管及血管壁的止血药物、促进凝血因子合成药物、直接补充凝血因子的药物、促进凝血因子活性药物、抑酸剂、生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物、促宫缩药物等。

其中咯血治疗药物可选垂体后叶素、血凝酶，两类药物可联用，加强止血效果；其他可选卡络磺钠、肾上腺色腙、酚磺乙胺、抗纤维蛋白溶解剂、维生素K、血小板悬液、冻干血浆、凝血酶原复合物等，在大咯血急救时作用较弱，可用于大咯血后续止血的处理；其他用于止血的药物如酚妥拉明、利多卡因、普鲁卡因、654-2等扩血管药物可根据病情酌情使用。

其中氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。

最新：咯血、大咯血的诊断和处理（完整版）咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。

大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。

实际临床上准确估计咯血量有时很困难。

咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。

有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。

咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1.单次咯血量；2.咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3.反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4.长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5.不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6.老年体弱咳嗽反射减弱；7.反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8.咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。

咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。

在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。

其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。

大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。

诊断1.临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。

（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

大咯血的诊断与治疗【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100~300ml称为大咯血。

【评估】一、临床表现（1）先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。

（2）伴随症状：大咯血患者由于恐惧可使呼吸急促，氧饱和度下降，心率增快，血压正常或稍低。

二、辅助检查（1）X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。

部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。

断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。

（2）纤维支气管镜：可以直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。

（3）实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。

三、并发症（1）窒息1）临床表现A.大咯血突然停止。

B.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。

C.牙关紧闭或意识突然丧失。

2）处理原则A.取头低脚高位或患侧卧位。

B.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。

C.给予高流量氧气吸入。

D.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。

（2）休克1）临床表现A.精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。

B.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。

C.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚至测不到。

D.尿量逐渐减少，严重者无尿。

2）处理原则A.积极治疗大咯血，消除病因。

B.补充血容量。

C.血管活性药物的应用。

D.纠正酸中毒。

E.保暖。

【大咯血的治疗原则】张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。

对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。

118.《大咯血诊疗规范》（2019）要点大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml 或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。

因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。

大咯血的病死率大约为6.5％～38％。

死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。

目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。

一、肺血管解剖与咯血的关系肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。

肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。

肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。

支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。

与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。

如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。

只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。

临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。

二、大咯血的病因大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。

支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。

大咳血咳血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咳出。

很多文献对大咳血的定义也各不相同，往往依赖于对咳出血液的定量估计，如24h内咳血300—600ml 或1周内咳血大于3次，且每次咳血量大于100ml,可认为是大咳血。

目前，《大咳血诊疗规范》将大咳血定义为任何危及生命的咳血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咳血量。

一、大咳血的七种病因（一）感染1、结核/非结核分枝杆菌感染2、支气管扩张症(包括囊性纤维化)3、侵袭性肺真菌病4、肺脓肿5、肺吸虫病6、坏死性肺炎7、肺栓塞(脓毒症性)（二）肿瘤1、原发性肺癌2、气管内转移癌3、肺内转移癌（三）自身免疫性疾病1、弥漫性肺泡出血2、肉芽肿性多血管炎3、显微镜下多血管炎4、Goodpasture（肺出血-肾炎）综合征5、结节性多血管炎6、系统性红斑狼疮7、类风湿性关节炎8、系统性硬化症（四）心血管系统1、动静脉畸形2、二尖瓣狭窄3、肺栓塞/梗死4、先天性心脏病(如房间隔缺损、动脉导管未闭)5、原发性肺动脉高压6、主动脉瘤7、支气管动脉瘘8、充血性心力衰竭9、房颤消融术后局限性肺静脉狭窄（五）医源性1、支气管镜检查相关操作2、经皮肺穿刺活检3、肺动脉导管置入4、气管-无名动脉瘘5、放疗6、抗血管生成药物应用(如贝伐珠单抗)（六）创伤1、肺部钝器伤2、胸壁穿透伤3、假性咯血4、骨髓移植（七）血液系统疾病1、凝血病(先天性、后天性或医源性)2、血小板疾病3、血栓性血小板减少性紫癜二、检查1、实验室检查（1）血液学检查：有出血性疾病时，应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等，必要时作骨髓检查。

（2）痰液检查：通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。

2、其他辅助检查（1）胸部X线检查：胸部X线片对咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目。

要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位、点片及断层片。

（2）胸部CT：是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。