最新咯血的临床诊疗指南

动脉导管未闭临床路径（2011年版）一、动脉导管未闭直视闭合术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.001）。

行体外循环下动脉导管直视闭合术（ICD-9-CM-3:38.85伴39.61）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。

病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指(趾)等表现。

2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。

可伴有周围血管征。

3.辅助检查：心电图、胸部X 线平片、超声心动图等。

（1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。

（2）胸部X 线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。

（3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。

4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社）。

行体外循环下动脉导管直视闭合术：（1）合并重度肺动脉高压，或合并感染性心内膜炎；（2）预计在非体外循环下的手术中可能发生意外大出血，或急性心力衰竭；（3）同时合并其他心内畸形拟在一次心脏手术中同时处理的动脉导管未闭。

（四）标准住院日通常≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.001动脉导管未闭疾病编码。

2.年龄大于3岁或体重大于15千克。

3.有适应证，无禁忌证。

4.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤6天。

（1）血常规、尿常规。

第一篇呼吸内科疾病临床路径一、社区获得性肺炎临床路径（一）适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。

4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。

2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。

咯血诊治专家共识一、概述在临床实践中，医生们很少会完全按照流程图所示的问诊、体检、实验室检查和特殊检查流程进行，尤其是对于初学者和多年从事临床的医生，仍感到缺乏明确的指导。

某些简单的疾病，如典型的支气管扩张，可能通过询问病史、认真体检和拍摄质量合格的胸部线或CT 检查即可做出诊断，而不必进行全部的检查。

对于疑难病例，即使完成了全部检查，也可能无法确诊。

同时，咯血在某些情况下属于急危症，要求医生在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，尽快确定病因并实施有效治疗。

近年来，随着新技术的开发和应用，如支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用，为咯血的诊断和治疗提供了新的手段。

制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识显得尤为重要。

本共识旨在提供关于咯血的定义、咯血量的判断、病因、咯血的发生机制、相关病史询问、体格检查、实验室检查及特殊检查、诊断程序和原则、处理原则及相关疾病诊断要点的全面指导，以帮助医生更好地理解和处理咯血患者。

1. 咯血的定义及临床重要性未能及时、正确地处理咯血可能导致患者出现严重的并发症，如窒息、失血性休克、感染播散和继发性感染等，有时甚至会直接导致患者猝死。

对于咯血症状的准确诊断和及时处理至关重要。

以往对于咯血的临床诊断主要依赖于教科书和专业书籍中的描述，这些描述虽然详细，但往往过于笼统，缺乏对于咯血诊治的个体化指导。

在实际的临床实践中，医生需要快速、准确地确定咯血的原因，以便制定有效的治疗方案。

这就需要医生具备丰富的临床经验和扎实的专业知识，同时，也需要医生能够灵活运用各种诊断工具，如病史询问、体格检查、实验室检查和特殊检查等。

近年来，随着医学技术的不断进步，许多新的诊断方法和技术被开发出来，为咯血的诊断和治疗提供了新的手段。

例如，支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术，以及硬质气管镜的应用等，都为咯血的诊断和治疗提供了更为精确和有效的方法。

肺咯血的临床诊断与介入栓塞止血治疗陈胜利广州市第一人民医院放射科（510180）1 咯血的定义声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血” （hemoptysis）。

是一种常见的临床症状。

咯血分度标准：国内外无统一标准。

少量咯血一咯血量v 100ml/24hs .中量咯血一100-500ml /24hs。

大量咯血一〉100ml/次或〉500ml/24hs .咯血的危害：⑴心理恐惧；（2）危及生命：国外文献报告大量咯血死亡率高达50％-100％，死因主要是窒息，其次是失血性休克。

在48 小时内咯血总量在600m1 以上者病死率为25％，在16 小时内咯血总量600m1 以上者病死为75％，而急剧从口鼻喷射大量鲜血，出血量在2000ml 以上者多为急性死亡性大咯血。

大咯血预后判断：有下列情况出现则预后不良。

①肺部病变广泛，心肺功能不全，年老体弱者；②咯血量大，3小时超过300ml, 18-24小时超过600ml者；③咯血量大且呈鲜红色；④伴有慢性阻塞性肺病及肺心病者。

咯血量与临床的关系：咯血量并不一定与疾病的严重程度一致，由于咯血常骤然发生而吐在地面，病人又容易将血液吞入胃，加上唾液和漱口水混杂，使咯出血液不易收集和正确估量。

一些文献报道，咯血量多少和危险性又不能很好吻合，因此，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否紫绀等，进行综合判断。

不论咯血量多少均可发生窒息，对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则，进行救治。

2 咯血的病因分析目前已知可引起咯血的疾病有近100种。

按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：①气管、支气管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。

表1为国外大咯血患者病因分析表，表 2 为一组535 例国人咯血病因分布分析表。

咯血的临床诊疗指南咯血是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。

它是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括呼吸道感染、肺部疾病、心血管系统问题或其他病理性原因。

准确的诊断和及时的治疗对于患者的健康至关重要。

以下是咯血的临床诊疗指南。

一、病史和体格检查：医生首先应了解患者的病史，包括咯血的性质、持续时间和频率。

是否有其他相关症状（如咳嗽、气急、胸痛等）也需要详细询问。

体格检查可以包括听诊肺部音响和心脏杂音等。

二、辅助检查：根据病史和体格检查的结果，医生可能会推荐一系列的辅助检查来帮助诊断咯血的原因。

这些检查包括：1.血常规：可以检查贫血、感染等情况。

2.胸部X线：可以观察肺部情况，是否存在结核病、肿瘤等。

3.CT扫描或MRI：可以进一步观察肺部的结构。

4.纤维支气管镜检查：通过插入柔软的纤维镜进入气道，观察气道的变化和收集样本进行病理检查。

5.血管造影：可以检查肺动脉和其他血管的异常。

6.心血管检查：包括心电图和心脏超声等，以排除心脏问题导致的咯血。

三、根据疾病的具体情况，进行相应的治疗：1.治疗病因：一旦确定了咯血的病因，医生会制定相应的治疗方案。

例如，对于肺部感染引起的咯血，可以使用抗生素来消灭感染；对于肺癌等肿瘤引起的咯血，可能需要进行手术、放疗或化疗等治疗方法。

2.止血治疗：对于大量咯血或频繁咯血的患者，可能需要进行止血治疗。

具体的方法包括局部止血、肺动脉栓塞等。

3.对症治疗：根据患者的症状，可以使用止咳药物、气管扩张剂等缓解相关不适。

四、预后评估和随访：咯血的预后取决于其病因和病情。

治疗后，患者应接受定期的随访，以确保病情得到控制。

总之，咯血的诊疗指南主要包括详细的病史和体格检查、辅助检查以确定病因，并根据病因进行针对性的治疗。

随访和预后评估也是重要的环节。

对于患者而言，及时就医、遵循医生的建议并进行规范治疗非常重要，以减少并发症的发生和提高治疗效果。

临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支，主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。

随着医学技术的不断发展，胸外科治疗手段日益完善，也取得了显著的效果。

目前，许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。

为了更好地服务于患者，本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案，供临床工作者参考。

胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一，其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。

早期肺癌通常无明显症状，需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。

治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等，具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。

胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，诊断可以通过病理学检查和影像学检查。

治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。

肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。

诊断可以通过影像学检查和临床检查。

治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。

支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。

诊断可以通过病理学检查和影像学检查。

治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。

胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等，诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。

治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。

以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容，旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。

由于个人情况存在差异，建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定，不能全部套用。

同时，也希望在医疗过程中，临床工作者能够做到专注、细心、负责，将患者的健康放在首位。

急诊科临床诊疗指南技术操纵规范目录第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克第三章过敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性肾功能衰竭第七章急性心梗及并发症第八章 AMI溶栓治疗惯例第九章心律失常第十章糖尿病酮症酸中毒第十一章脑出血第十二章上消化道出血第十三章癫痫继续状态第十四章小儿高热惊厥第十五章急性中毒的诊疗原则第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥类中毒第十八章急性苯二氮卓类中毒第十九章灭鼠药中毒第二十章有机磷农药中毒第二十一章急腹症第二十二章创伤诊疗惯例第二十三章多发伤的诊疗惯例第二十四章心肺苏醒术CPR第二十五章脑复苏第二部分技术操纵规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期（感染）伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情 :有无头皮血肿、裂伤、头皮年夜面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采取临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地址、原因及过程后，立即仇家部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。

现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后产生的呼吸暂停与维持血压的稳定。

现场急救顺序为：1．坚持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因呈现意识障碍而失去主动清除排泄物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

控制出现出血及休克处理【概述】当血液（主要指红细胞）从血管或心脏出至组织间隙、体腔内或身体外面,称为出血，流入(进入)体腔或组织间隙的为内出血，流出体外称外出血。

控制出血示采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员，防止因大出血引起休克甚至死亡，达到快速，有效、安全的止血目的，它对挽救伤员生命具有特殊意义。

休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。

【临床表现】1.急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液示维持生命的重要物质保障。

成人的血液约占自身体重的8％，外伤出血时，当失血量达到总血量的20％以上时，出现明显的休克症状。

当失血量达到总血量的40％时，就有生命危险。

2.休克常为大失血所致的临床表现,有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心律加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等.【诊断要点】1.休克诊断要点（1）神志：烦躁不安，表现淡漠，意识模糊,甚至昏迷。

（2）皮肤:苍白，湿冷,口唇及肢体发绀。

（3）呼吸：浅快，微弱.（4）脉搏：细速，口渴,尿量〈20ml/h.（5）收缩压降至90mmhg以下,脉压〈20mmhg.2.判断出血的性质对抢救具有一定的指导意义。

出血的特点:按损伤的血管性质分类：(1)动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射,危险性大.（2）静脉出血：血色暗红，血液不停地流出.（3）毛细血管出血：血色鲜红,血液从整个创面渗出，危险性小.出血的种类：根据出血部位的不同分类：(1）外出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。

(2）内出血：深部组织和内脏损伤,血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见出血。

【治疗方案及原则】1.抢救措施平卧少搬动，保持安静，保暖。

2.保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给养。

血凝酶联合氨甲环酸治疗咯血临床效果评价摘要】目的：评价血凝酶联合氨甲环酸治疗咯血患者的疗效。

方法：将我院呼吸内科病区2017年5月至2018年5月54例支气管扩张伴大量咯血患者随机分为观察组27例和对照组27例，对照组采用血凝酶治疗，观察组在对照组基础上加用氨甲环酸治疗，比较两组患者的治疗效果以及不良反应发生率。

结果：观察组止血效果显著高于对照组（P＜0.05）。

观察组不良反应发生率为14.81％；对照组不良反应发生率为44.44％。

观察组复发率为7.41％；对照组复发率为29.63％。

两组患者不良反应发生率与复发率对比，差异均有统计学意义(P<0.05)。

结论：血凝酶联合氨甲环酸治疗咯血具有显著效果，能够有效降低不良反应发生率与复发率，值得临床推广。

【关键词】：血凝酶；氨甲环酸；咯血；效果支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。

典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。

主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。

患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。

大咯血主要是指每日咯血量超过500ml，或者一次咯血量超过lOOml，是一种死亡率非常高的内科急症，发病时患者多表现为出血性休克、窒息，严重情况下可致死，重症咯血患者的死亡率能够达到50％-100％[1]。

血凝酶联合氨甲环酸治疗是近几年来一种用于咯血治疗的重要方法。

现结合我院在咯血患者治疗中，采用血凝酶联合氨甲环酸治疗方法及效果进行探讨，旨在进一步了解在咯血治疗中血凝酶联合氨甲环酸治疗的应用效果，现将相关情况报道如下。

1.资料与方法1.1一般资料本研究病例均来自我院呼吸内科2017年5月至2018年5月接诊的支气管扩张大量咯血患者，所有患者均满足《临床诊疗指南(急诊医学分册)》中华医学会中大咯血的诊断标准。

选取54例作为本研究对象，按照随机数字排列法将其分为对照组与观察组，其中对照组患者27例，女性l1例，男性16例，年龄为24—81岁，平均年龄为(51.20±1.2O)岁；患者每日咯血量最多达到了730ml，最少为300ml，平均咯血量为(430.22±2.20)ml。

社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。

【临床表现】1.CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰;常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少;而呼吸加快的发生率随增龄而增加;咯血在CAP并不少见。

免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。

3.全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。

部分患者出现高热。

乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。

相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。

老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4.体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发钳。

典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、昕诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。

如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。

注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。

心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。

老年人心动过速比较常见。

军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q 热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。

5.X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。

分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。

有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。

其他X 线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。

不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。

急诊科临床诊疗指南技术操作规范目录第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤第二章出血性休克第三章过敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性肾功能衰竭第七章急性心梗及并发症第八章AMI溶栓治疗常规第九章心律失常第十章糖尿病酮症酸中毒第十一章脑出血第十二章上消化道出血第十三章癫痫持续状态第十四章小儿高热惊厥第十五章急性中毒的诊疗原则第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥类中毒第十八章急性苯二氮卓类中毒第十九章灭鼠药中毒第二十章有机磷农药中毒第二十一章急腹症第二十二章创伤诊疗常规第二十三章多发伤的诊疗常规第二十四章心肺复苏术CPR第二十五章脑复苏第二部分技术操作规范一、气管插管二、机械通气三、电除颤四、双气囊三腔管压迫术五、清创缝合术六、晚期（感染）伤口处理第一部分临床诊疗指南第一章急性颅脑损伤急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查1. 头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑组织溢出、颅骨骨折。

2. 生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。

（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

3．其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。

（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS），将颅脑损伤分为3级。

（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。

现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。

现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。

咯血量的评估标准一般根据每日咯血量来划分。

根据参考资料，一般认为每日咯血量100ml以内为小量，100-300ml为中等量，300-600ml为大量。

临床上将咯血分为以下几类：
1. 少量咯血：多为血痰或小量咯血，每日咯血量小于100ml，多见于支气管炎、肺炎、支气管肺癌的患者。

2. 中等量咯血：每日咯血量在100-500ml，咯血前多有喉部痒感、胸闷、咳嗽等先兆症状，咯出的血多为鲜红色，伴有泡沫或痰，呈碱性，多见于支气管异物、外伤、支气管扩张、肺结核的患者。

3. 大咯血：每日咯血量达500ml以上，或1次咯血超过100ml，常伴有呛咳、脉搏细速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感。

大咯血的情况一般见于一些空洞型的肺结核，支气管扩张等等。

临床诊疗指南内科学分册内科学分册主要涉及到了内科的各个领域，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、内分泌和代谢疾病等。

以下是一份临床诊疗指南内科学分册的示例，其中包括了一些常见疾病的诊断和治疗方案：一、心血管疾病心血管疾病是内科学中的重要领域，主要包括冠心病、高血压、心力衰竭等。

临床诊疗指南中应包括以下内容：1.关于心血管病的分类和诊断标准。

2.不同类型心血管病的治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。

3.心血管疾病的预防和康复指南。

二、呼吸系统疾病呼吸系统疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺癌等。

临床诊疗指南中应包括以下内容：1.不同呼吸系统疾病的诊断标准。

2.呼吸系统疾病的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和呼吸康复等。

3.呼吸系统疾病的预防和早期筛查指南。

三、消化系统疾病消化系统疾病包括胃肠疾病、肝脏疾病等。

临床诊疗指南中应包括以下内容：1.不同消化系统疾病的诊断标准。

2.消化系统疾病的治疗方案，包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等。

3.消化系统疾病的预防和病因防治指南。

四、内分泌和代谢疾病内分泌和代谢疾病包括糖尿病、甲状腺疾病、高血脂症等。

临床诊疗指南中应包括以下内容：1.不同内分泌和代谢疾病的诊断标准。

2.内分泌和代谢疾病的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和综合治疗等。

3.内分泌和代谢疾病的预防和管理指南。

除了上述内容，临床诊疗指南内科学分册还应包括疾病的流行病学特征、临床表现、实验室检查和影像学检查的指南，以及一些特殊病例的处理等内容。

临床诊疗指南的目的是为医生提供规范的诊断和治疗方案，提高医疗质量，减少疾病的患病率和病死率，促进患者获得更好的治疗效果。

《临床诊疗指南》1、临床诊疗指南－心血管外科分册定价：22元2009年2、临床诊疗指南－病理学分册定价：118元2009年3、临床诊疗指南－放射学检查技术分册定价：32元2009年4、临床诊疗指南－耳鼻咽喉头颈外科分册定价：70元2009年5、临床诊疗指南－重症医学分册定价：36元2009年6、临床诊疗指南－心血管分册定价：24元2009年7、临床诊疗指南－呼吸病学分册定价：28元2008年8、临床诊疗指南－胸外科学分册定价：24元2008年9、临床诊疗指南－美容医学分册定价：40元2008年10、临床诊疗指南－骨科学分册定价：35元2008年11、临床诊疗指南－护理学分册定价：54元2008年12、临床诊疗指南－免疫学分册定价：25元2008年13、临床诊疗指南－烧伤外科学分册定价：31元2007年14、临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册定价：23元2007年15、临床诊疗指南－癫痫病分册定价：20元2007年16、临床诊疗指南－核医学分册定价：53元2012年17、临床诊疗指南－血液学分册定价：19元2007年18、临床诊疗指南－妇产科学分册定价：35元2007年19、临床诊疗指南－传染病分册定价：27元2007年20、临床诊疗指南－创伤学分册定价：85元2007年21、临床诊疗指南－外科学分册定价：39元2007年22、临床诊疗指南－眼科学分册定价：40元2007年23、临床诊疗指南－神经病学分册定价：28元2007年24、临床诊疗指南－疼痛学分册定价：45元2007年25、临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册定价：10元2007年26、临床诊疗指南－神经外科学分册定价：26元2007年27、临床诊疗指南－手外科分册定价：19元2007年28、临床诊疗指南－皮肤病与性病分册定价：30元2006年29、临床诊疗指南－泌尿外科分册定价：23元2006年30、临床诊疗指南－放射肿瘤学分册定价：16元2006年31、临床诊疗指南－精神病学分册定价：17元2006年32、临床诊疗指南－麻醉分册定价：14元2006年33、临床诊疗指南－物理医学与康复分册定价：38元2005年34、临床诊疗指南－肿瘤分册定价：77元2005年35、临床诊疗指南－小儿内科分册定价：52元2005年36、临床诊疗指南－消化系统疾病分册定价：19元2005年37、临床诊疗指南－小儿外科学分册定价：24元2005年38、临床诊疗指南－风湿病分册定价：19元2005年39、临床诊疗指南－口腔医学分册定价：45元2005年40、临床诊疗指南－结核病分册定价：17元2006年41、临床诊疗指南－计划生育分册定价：14元2005年42、临床诊疗指南－内分泌及代谢性疾病分册定价：15元43、临床诊疗指南－整形外科学分册定价：32元2009年44、临床诊疗指南－辅助生殖技术与精子库分册定价：28元2009年45、临床诊疗指南－急诊医学分册定价：67元2009年46、临床诊疗指南—激光学分册定价：24元2010年47、临床诊疗指南-器官移植学分册定价：48元2010年48、临床诊疗指南-肾脏病学分册定价：48元2011年49、临床诊疗指南-临床营养学分册定价：50元2012年。

咯血的临床诊疗指南咯血是指从喉部以下的呼吸道或肺组织出血，通过口腔咳出。

由于病因复杂，临床上可以按照以下方式分类：一）按照解剖部位分类：1.气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。

2.肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。

3.心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。

4.全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征（Good-pasture's syndrome）、血液病、结缔组织病、替代性月经等。

二）按照病因分类：1.感染性疾病：特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。

2.肿瘤：良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。

3.支气管-肺和肺血管结构异常：支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。

4.血液病：各种白血病，血小板减少性紫癜等。

5.免疫性疾病：肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。

6.物理因素：外伤等。

从发生频率高低来看，最常见的疾病依次为：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。

此外，虽然经过详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。

在询问病史时，应详细了解：1.咯血发生的急缓程度，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。

2.伴随症状，如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。

3.个人史和既往史，包括结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。

在体检时，应观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态（特别是BP、P、R、HR），神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等。

118.《大咯血诊疗规范》（2019）要点大咯血是一种呼吸系统急危重症，一直以来文献对大咯血的定义各不相同，往往依赖于对咯出血液的定量估计，如24h内咯血300～600ml 或１周内咯血大于３次，且每次咯血量大于100ml可认为是大咯血，但这一出血量难以准确估计。

因此，大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。

大咯血约占所有咯血患者的5％，通常提示存在潜在的严重呼吸系统或全身性疾病。

大咯血的病死率大约为6.5％～38％。

死亡原因一般为气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克，其中窒息是死亡的主要原因。

目前由于对大咯血的认识不够，在病因诊断方面存在技术手段有限以及处理不及时或方法不当，导致大咯血的病死率居高不下。

一、肺血管解剖与咯血的关系肺具有双重血液供应，即受肺动脉和支气管动脉双重供血。

肺动脉起自右心室，分支为左右肺动脉、肺叶动脉，最终形成广泛的毛细血管网完成气体交换。

肺动脉是一个低压、低阻系统，其血容量较大，即使血流增加血压也不会明显升高，如果是肺动脉毛细血管网破裂出血，出血量也不会太大，也易止血；但如果是较大肺动脉或分支破裂出血，因血容量大及右心室距离短，往往会发生大出血，抢救成功率较低。

支气管动脉起自主动脉，也有少数起自肋间动脉，为肺实质提供营养。

与肺动脉不同，支气管动脉是一个高压系统，紧密伴随支气管走行，最终在支气管壁黏膜下层形成毛细血管网，为支气管壁供应血液。

如果支气管动脉破裂，因体循环压力高极易发生大出血，但大出血引起血压下降后，出血量会随之减少，也为外科干预提供了时机。

只要保持呼吸道通畅，不发生窒息死亡，患者就有救治的希望。

临床上应尽量明确是肺动脉破裂还是支气管动脉破裂，对于救治病人和制定抢救措施会有较大的帮助。

二、大咯血的病因大咯血病因复杂，呼吸系统疾病及全身各系统疾病均可导致大咯血。

支气管扩张、结核、肺曲霉菌病、坏死性肺炎、隐源性咯血和肺癌被认为是大咯血最常见的原因。