贫困户登记表

附件1-1
贫困户登记表
一、基本情况
家庭住址： 户主姓名： 省(区、市) 联系电话： 市(地、州、盟) 开户银行： 县(市、区、旗) 银行账号： 镇(乡) 村 组
A1识别标准(单选)：□国家标准 □省定标准 □市定标准 A2贫困户属性(可复选)：□扶贫户 □低保户 □五保户 A3主要致贫原因(复选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它 A15 是否参 加新型 农村合 作医疗 A16 是否参 加城乡 居民基 本养老 保险
三、帮扶情况 （一）帮扶责任人
序 号
A37 姓名
A38 帮扶单位名称
A39 单位隶属关系
A40 联系电话
1 2 3
（二）帮扶措施及成效（将用信息化子模块来完善）
填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日
序 号
A4 姓名
A5 性别
A6 公民身份号码或残疾证号码
A7 A9 A10 A8 与户主 文化 在校生 民族 关系 程度 状况
A11 健康 状况
A12 劳动 能力
A13 务工 状况
A14 务工 时间
1 2 3 4 5 6
户主
户主
二、生产生活条件
A17 耕地面积（亩） A17a 有效灌溉面积（亩） A18 林地面积（亩） A18a 退耕还林面积（亩） A18b 林果面积（亩） A19 牧草地面积（亩） A20 水面面积（亩） A21 饮水是否困难 A22 饮水是否安全 A23 是否通生活用电 A24 是否通广播电视 A25 距离村主干路（公里） A26 入户路类型 A27 住房面积（平方米） A28 主要住房是否危房 A29 有无卫生厕所 A30 主要燃料类型：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源 A31 是否参与农民专业合作社 A32 未偿还借（贷）款（元） A33 家庭年人均纯收入(元) A34 全家务工收入(元) A35 全家生产经营性收入(元) A36 各类补贴(元) A36a 领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元） A36b 领取低保金（元） A36c 领取养老保险金（元） A36d 新农合报销医疗费（元） A36e 医疗救助金（元） A36f 生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元） □其它