贫困户登记表 样表

此表为贫困户最初识别时应填写的原始表格，所有情况按照进入之时的情况填写。

贵州省贫困户登记表
一、基本情况
家庭地址：市（州）县（市、区、特区）镇（乡）行政村村民小组（按挂帮名册填写）
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：（此处按实际情况填写，账号填写一折通）A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准（统一填写国标）A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户（按实际情况填写）
A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户□低保户□五保户（按贫困户属性，一般贫困户及一般农户勾选扶贫户，低保户勾选低保户，五保户勾选五保户）
（一）家庭成员情况序
号
A4
姓名
A5
性别
A6
公民身份号码
A7
与户主
关系
A8
民族
A9
文化
程度
A10
在校生
情况
A11
健康
状况
A12
劳动
能力
A13
务工状
况
A14
务工时
间
A15
是否参加
新型农村
合作医疗
A16
是否参加城
乡居民基本
养老保险1 户主
2
此处应按进入之时家庭成员情况填写，填写方式与信息采集表基本相同，可参考“贫困户信息采集表指标解释”。

3
4
5
6
7
（二）年度2013 2014 2015 说明（四）G4退耕还林面积（亩）
收支
情况
A17家庭年人均纯收入（元）
此项填
写进入
年度一
栏即
可。

生产
条件
情况
A26牧草地面积（亩）
G1务工收入（元）A27水面面积（亩）
G2生产经营性收入（元）G5商品用经济作物面积（亩）G3是否有贷款（元）G6生产用房面积（平方米）A18各类补贴（元）A28牲畜数量（头）
A18a领取计划生育金（元）
（五）
参与产
业化组
织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否
A18b领取低保金（元）A30投入互助资金金额（元）
A18c领取城乡居民基本养老保险（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18d报销医疗费（元）A32从产业中收益（元）
A18e大额医疗救助（元）G7龙头企业带动收益（元）
A18f生态补偿金（元）
（六）
生活
条件
情况A33主要燃料类型: □柴草（农作物秸秆,干畜粪）
□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）
（三）住房情况A19住房面积（平方米）
A20房屋主要结构（单选）:□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞
□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填"0",A21,A22栏不填）
A34是否通同生活用电: □是□否
A35饮水是否困难: □是□否
A21建房时间（年份）A36 饮水是否安全: □是□否
A22主要住房是否危房G8距离村主干路（公里）
A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他G9入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石
公路□水泥路面公路□沥青路面公路
（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）
A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无G3b田（亩）A38是否通广播电视：□是□否
G3c土（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）: □洗衣机□电冰箱/冰柜
□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车
□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车
□家用汽车□农机具□固定电话□手机
A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）
填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日
此页各项按照农户基本情况填写即可，填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。

二、致贫原因分析
A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金
□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）（此处应与采集表等表格统一）
三、帮扶责任人
A41姓名A42单位名称A43职务
A44
单位隶属
关系
A45
单位性质
A46联系电话
A47
开始帮扶时间
A48
结束帮扶时间
A49
备注
此处按顺序填写帮扶人，原帮扶责任人填写第一栏，现帮扶责任人填写第二栏。

四、帮扶计划
A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G10种植业例：特惠贷例：特惠贷5万元投资分红例：户例：1 例：50000
G11养殖业
G12加工业
G13旅游
此处为帮扶计划，即计划实施的项目。

G14商贸
G15教育转移培训
G16其他
五、实施的帮扶项目
A56 项目序号
A57
项目类别
A58
项目名称
G24
项目
到户
年度
A59项目内容
A60
项目
规模
单位
A61
数量
A62
扶持
资金
总额
（元）
其中（单位：元）
A63
投资
单位
A64
信贷
的金
融机
构
A62a
财政专
项扶贫
资金
A62b
以工代
赈资金
A62c
行业
扶贫
资金
A62d
社会
帮扶
资金
A62d1
帮扶单
位自筹
资金
A62e
信贷
资金
A62f
其他
资金
G17产业扶持
G18人畜饮水
此处填写贫困户进入系统至今实际得到的帮扶项目。

G19电力一户一表
G20组户道路
G21通讯到户
□通讯□通信□宽带
G22危房改造
G23生态移民
G24教育转移培训
G25其他（例）特惠贷2016
特惠贷5万元投
资分红
户 1 50000
5000
六、帮扶成效
七、脱贫评估（__此处为实际脱贫时间，未脱贫农户先不填，具体收入数额应与3-2、黔南州贫困户收支台帐统一____年）
填表人： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日 填表人及联系电话为上一帮扶责任人，户主签字处一定让农户本人签字手印，填表时间与“1-2独山县贫困户申请书”时间相同。

A65 项目 序号
A66
项目类别
A67项目名称
A68项目效益
A69帮扶前照片 A70帮扶后照片
A68a 项目效果 A68b 项目受益（元）
例： 其他 特惠贷
特惠贷50000元投资分红
2500 此栏不管
此栏与第五大
项统一
此处填写农户进入系统至今所得项目具体取得效益。

G26年人均纯收入（元）
G26a 经营性收入（元） G26b 工资性收入
G26c 转移性收入。