贫困户建档立卡登记表(XXX)

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。

填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。

救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。

对应登记表中的救治填报和治疗费用。

本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。

45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

3安置方式（单选）：□集中安置□分散安置
4安置地（单选）：□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
5搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
调查综合评定意见：
填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日
是否有实体产业（经工商登记并实际开展经营活动）
√否□是
是否有轿车、客运车、货运车、工程车、大型机动车（价格3万元以上的机动车）
√□否□是（类型
购置价格）
是否有现任“村三委”干部成员（村总支书记、副书记，村主任、副主任，村务监督委员会主任）
√无□有（任职时间年月）
是否有现任村民小组长成员
√无□有（任职时间年月）
√无□有
实际参加养老保险人数
2
义务教育阶段外学生费用支出（原则上为：学费+书费+学杂费+生活费－助学金－社会资助）
元
三、其他信息
是否有家庭成员在岗在编财政供养人员
□无√有
是否参加企业职工养老保险
√否□是
全家外出打工半年以上
√否□是
户籍不在本村的家庭
√否□是
是否在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房
□有√□无
农户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：县镇（乡）村大坪地村民小组（自然村）
是否是：□低保户□五保户享受人数：人
□建档立卡贫困户
户主姓名：民族：彝族户籍人口：4人家庭常住人口：4人
证件类型：√身份证□残疾证证件号码：联系电话：
家庭成员中是否有残疾人：√无□有（残疾家庭成员姓名：残疾证号：）
家庭成员中是否有患病成员：√无□有(□患大病□长期慢性病患病成员姓名：病种（患病名称)，就医是否有保障□无□有

《贫困户建档立卡登记表》填表说明一、基本情况1.家庭住址：有所在组的必须填写组名称，至少要填到自然村（屯）一级。

2.门牌号：填写贫困户的门牌号。

3.识别得分：填写入户调查《精准识别入户评估表》的评估得分。

4.户主姓名：原则上填写户口簿上的户主姓名。

6.贫困户属性（单选）：1.一般贫困户、2.低保户、3.扶贫低保户。

本轮识别认定的贫困户，如不是民政部门认定的低保户则为“一般贫困户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，且家中有一人及以上成员具有劳动能力则为“扶贫低保户”；若既是识别认定的贫困户同时又是民政部门认定的低保户，但家中成员均无劳动能力则为“低保户”7.最主要致贫原因：从已选致贫原因中选择最主要一项。

8.姓名：填写实际生活在一起家庭成员姓名。

以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。

识别过程中，会遇到一些特殊情况，如女儿出嫁户口未迁出、儿子娶妻户口未迁入、超生孩子未入户等情况则以户口为参考，以家庭实际人口为准。

9.性别：1.男、2.女，填写相应的数字代码。

10.公民身份号码或残疾证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可录入系统。

如本人持有中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残疾人证号码。

第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成。

11.与户主关系：1.户主、2.配偶、3.之子、4.之女、5.之儿媳，6.之女婿、7.之孙子、8.之孙女、9.之外孙子、10.之外孙女、11.之父、12.之母、13.之岳父、14.之岳母、15.之公公、16.之婆婆、17.之祖父、18.之祖母、19.之外祖父、20.之外祖母、21.其他，填写相应的数字代码。

12.民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。

四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？

《建档立卡贫困户清单》填写说明一、附表1-1《农村贫困户信息登记表》填写说明1、填报年度为2019年；2、需要填报所有脱贫享受政策人员和未脱贫人员2019年11月30日国家扶贫开发信息系统数据情况；3、此表通过国家扶贫开发信息系统-扶贫对象-基础信息-2019年-贫困户信息打印表中打印；其中有三项内容打印表没有，需要在打印表中手工添加填写，一是“四收入情况中家庭年度收入合计”、二是“家庭人均收入”、三是“七、易地扶贫搬迁”，以上三项内容系统中有数据，根据系统数据结合实际情况填写。

二、附表1-2-1到附表1-5-2填写说明为切实减轻基层负担，充分利用已有数据，防止重复入户采集，以上八个表格目前省级大数据正在加入相应功能，计划12月10日实现直接生成对应花名册和统计表，需要村、乡、县、市导出表格后进行核实，对数据存在问题的，在国家扶贫开发信息系统中进行修改完善，数据准确的，按要求签字留存。

1、附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》需要填写2019年底建档立卡系统内历年脱贫享受政策户和未脱贫户识别认定年度的情况，比如2014年识别的贫困户就填写2014年识别时的相应信息；2、附表1-2-2《农村贫困户识别认定统计表》根据附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》统计生成，注意：国家今年新增低保特困供养贫困户，省级大数据平台在统计表中将新增此项内容；3、附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》需要填写历年脱贫享受政策户2019年11月30日的相关信息，其中“脱贫路径”、“后续扶持和巩固提升措施”、“是否有返贫风险”、“返贫风险类型”四项内容国家扶贫开发信息系统中填报的不是很完整，省大数据提取后，需要逐级认真核实，对不完善的、错误的信息到国家扶贫开发信息系统中进行补充调整；4、附表1-3-2《农村已脱贫户统计表》根据附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》统计生成；5、附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》需要填写未脱贫户2019年11月30日的相关信息；6、附表1-4-2《农村未脱贫户统计表》根据附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》统计生成；7、附表1-5-1《农村贫困人口分类花名册》需要填写历年脱贫享受政策户和未脱贫户2019年11月30日的相关信息。

2018年度： 1、XX月XX日春节入户慰问，发放慰问金XXX元，金柑1箱，油1桶、米1袋； 2、XX月XX日帮助其申请小额信贷5万元发展光伏发电，2018已收益XXX元（因国家补贴未到 还未正式分红），并已享受小额信贷贴息XXX元； 3、XX月XX日帮助其申请2018年中央扶贫资金补助其发展光伏XXX元（2018年2月发放到 位）； 4、XX月XX日帮助其申请2018年省级财政专项产业扶贫发展资金XX元补助其ห้องสมุดไป่ตู้植水稻等经济 作物XX亩，购买肥料（2018年XX月发放）；收入XXX元 5、XX月XX日XXX农机合作社结对帮扶，免费为其提供良种XX斤、耕作、收割等服务； 6、XX月XX日入户宣传教育扶贫政策，为其女（子）XXX就读（幼儿、小学、中学等）学校办 理享受2018年度教育资助政策XXX元，并免除学杂费； 7、XX月XX日入户宣传低保新调整政策，XXX享受低保政策、全年合计发放低保金XXX元 8、XX月XX日入户宣传残疾人补助政策，XXX享受残疾人生活补助，全年合计XXX元； 9、XX月XX日中秋入户慰问，送月饼1份； 10、XX月XX日入户宣传医保政策，享受免交新农保XX人XXX元； 11、XX月XX日入户宣传意外伤害保险政策，政府免费为其购买100元每人意外保险，合计XXX 元 12、XX月XX日入户了解贫困户收入情况、就医情况、就学情况、住房安全保障情况等，如： 易地搬迁何时搬迁入住、有无举债建房；如中央扶贫资金使用有无成效，收益多少？（如养 殖、种植、投资项目等收入）；帮助协调XX问题，是否帮助解决问题（有成效要写，无成效 要写明无法落实的原因等）。 13、XX月XX日入户帮助介绍外出务工情况（如：介绍XXX到XXX公司或工厂从事XXX工种，月 收入XXX元）或外出从事小吃业等（要填写详细地址）

四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2014.10.1～2015.9.30
2018 2018
验收情况
已验收
帮扶 责任人 签字
帮扶 对象 签字
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2013.10.1～2014.9.30
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
（四）其它经营性收入
二、家庭经营性收入
其中：（一）种植业 1.粮食收入 2.油料作物收入 3.蔬菜收入 4.中药材收入 5.林果收入 6.其它种植收入 （二）养殖业 1.养猪收入 2.养牛收入 3.养羊收入 4.养鸡鸭鹅收入
三、财产性收入
其中: (一）土地流转收入 (二）资产收益扶贫收入 （三）入股收入 （四）其它
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
（四）其它经营性收入

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。

填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。

救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。

对应登记表中的救治填报和治疗费用。

附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。

45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。

附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字

其它致贫原因（复选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
公
民
身
份
序 号
姓名
性 别
号 码 或 残
与户 主关劳动 工 务工 状况 能力 状 时间
况
疾
证
号
码
1
2
3 4 5
耕地面积（亩） 林地面积（亩） 林果面积（亩） 饮水是否安全 是否通生活用电 是否通广播电视 住房面积（平方 米） 主要住房是否危房 有无卫生厕所 是否加入农民合作 社 入户项目名称 入户项目资金数
帮扶单位（组织）
藏桂乡--村“两 委”
扶贫工作组
三、生产生活条件
主要燃料类型：□柴草、□煤炭 □清洁能源 □其 它 家庭年纯收入（元） 家庭年人均纯收入（元） 全家工资性收入（元） 全家生产经营性收入 各类补贴（元） 领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶 助”）（元） 领取低保金（元） 领取养老保险金（元） 生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等） （元） 家庭生产性支出（元）
四、帮扶情况
帮扶责任人
帮扶措 施
贫困户距脱 贫线
还差（元）
产业、 医疗、 社保兜 底脱贫
精准脱贫政策资金 需求（元）
贫困户建档立卡登记表
一、基本情况
家庭住址： 市（地） 县（市） 镇（乡） 村
组
户主姓名： 号：
联系电话：
开户银行：
识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准
贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户 □一 农户
主要致贫原因（单选）：因病 □因残 □因学 □因灾 □思想落后 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □其他

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建档立卡户尊敬的领导：您好！我叫xx，是xx乡xx村xx人，家中4人，是家庭贫困户、低保户。

我的妻子因病常年在家需要药物维持，且需要人照顾，故此我无法外出打工，只能留在家中照顾生病的妻子。

我的大女儿在xx读书，现在因胃穿孔住院，家中竟然没一分钱能拎出领略到女儿，不好在存有她的朋友们张开援助之手，协助女儿暂时靠垫住院费用，但是之后必须还是必须把钱送给那些好心人，我想尽办法都找不出钱去。

我的小儿子还在xx读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小儿子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。

现在我已经就是走投无路，真的没办法了，因此向关心农民的各位领导提出申请，恳求政府给与我经济上的协助，帮忙我渡河这个困境，非常感谢各位领导的关心和积极支持！此致，敬礼！申请人：xx20xx年xx月xx日尊敬的学院领导和班导：我就是xx级xx班的一名学生。

我出生于一个比较贫穷落后的农村家庭，家里的经济来源很不平衡，可耕地面积大，依靠的就是几亩农田的庄稼的播种去做为四口之家的主要经济来源。

我上五年级的时候，父亲因为终日的奔波劳累，糊家养口，患上了风湿性关节炎，当时因为没有得到及时的治疗，病情日益加深，这一病就是好几年，现在一把年纪了还在广东东莞做保安。

哥哥初二的时候就休学打零工了。

我上学的费用都就是上了今年，才把去年的学费给缴交的，生活一直都就是很拮据。

老天爷又讨厌捉弄贫困家庭的人，我上时高中的时候，母亲又突发性冠心病和高血压，家境变得愈加寥迫。

为了治病再次向亲戚朋友们西筹东借，因为母亲没有到过正规的医院去治疗，现如今，只能靠天天服药克制病情的复发来维持生命。

那时我只能用成绩来减轻家人的少许负担，也曾多次获得学费减免。

大学通知书到来的那一天，全家人都就是喜忧参半。

我也曾想要过弃学，但是父母亲极力反对，爸爸说道了一句话：痛了5年10年不算什么，但是无法痛了一辈子！就是这一句话一直鞭策着我稳步自己的梦想。