精准扶贫贫困户登记表

联系电话：
门庄小学精准扶贫师生结对帮扶登记表
帮扶计划：m、减免费用；n、资金扶持；o、心理辅导；p、学业辅导；q、勤工俭学；r、生活补助。

教师姓名：
填表说明：以上相应方框，选择相应的字母代表填写。

文化程度：A、学前儿童；B、文盲或半文盲；C、小学；D、初中；E、高中；F、大专及以上。

身体状况：G、健康；H、残疾；I、长期慢性病；J、特殊病种（白血病、脑出血或脑梗塞、系统性红斑狼疮、高血压二三期、重症肌无力、肝硬化、类风湿性关节炎、甲状腺功能减退、精神障碍、糖尿病、癫痫等22种病）；K、重大疾病（脑梗死、甲亢、急性心梗塞、儿童笨丙酮尿症、老年性白内障、直肠癌、胃癌、白血病、地中海贫血、妇女两癌症、肺癌、食道癌、重性精神病等21种）。

致贫原因：a、因病；b、因残；c、因学；d、因灾；e、缺土地；f、缺水；g、缺技术；h、缺劳动力；i、缺资金；j、交通条件落后；k 、自身发展动力不足；l 、其他。

附件2
在校生状况：所在年务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力：普通劳动
贫 困
一
困 户 登 记 表
一、基本情况
缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
人证 在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生
有大病、残疾 劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
条件：
否困难：□否 □是
否安全：□否 □是
生活用电：□否 □是
广播电视：□否 □是
干路距离（公里）：
类型：□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路积（平方米）：
房户： □否 □是 危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级料类型：（单选）□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其。

贫困户精准帮扶纪实资料簿精准帮扶措施表填写样本一、帮扶项目（措施）根据入户调查和核实结果，由四支帮扶队伍与贫困户商定的帮扶计划如实填写。

（一）产业帮扶1、短效产业（如：西瓜、玉米、小麦、红薯等）发展的面积，补助金额以及生产经营性收入等；2、长效产业（如：苹果、花椒、核桃、设施大棚等）发展的面积、补助金额以及经营性收入核算；3、特色养殖业发展（如：鸡、猪、羊的养殖情况），及时联系种苗以及提供相关信息服务等；4、积极为贫困户产业发展联系小额贷款（5万元以下）、互助资金协会等提供产业发展启动资金；5、联系农业、果业、林业、动物防疫等培训机构，开展技术培训、技术指导，为贫困户产业发展奠定坚实基础；6、为参加光伏的贫困户积极宣传相关政策以及光伏产业发展资金构成、贷款程序、审核条件、年度利益分红等；（二）就业创业1、协调联系为贫困户提供就业、创业方面技能培训，提供就业信息；2、及时和县人社局沟通，为贫困户联系公益性岗位等就业渠道（如：公益性岗位落实了什么岗位，落实了几人，每人每月工资发放金额以及季度收入等）；3、通过组织贫困户岗前技能培训，及时对接相关用人单位，组织贫困户外出务工，增加收入；4、为贫困家庭高校毕业生咨询、联系、介绍岗位就业；（三）易地扶贫搬迁1、为包联贫困户及时宣传易地扶贫搬迁政策；2、根据贫困户搬迁意愿，及时指导规范填写“一表三协议”等相关资料；3、及时与县搬迁办公室联系，为贫困户落实安置地点、搬迁住房面积以及应享受的补助金额和自筹资金等；（四）危房改造1、为贫困户宣讲危房改造申请程序、建设标准等相关政策；2、如果贫困户住房为危房，及时与县危房改造办公室联系，做好贫困户危房改造的申请，组织实施以及审核验收等工作；3、验收合格后，积极为贫困户落实危房改造补助金额，确保贫困户住房安全得到有效保障；（五）教育扶贫1、为教育扶贫贫困户家庭及时宣讲教育相关扶贫资助政策；2、贫困户家庭中如有义务教育阶段的学生，及时做好学生生活费补助的协调、落实工作；3、贫困户家庭中如有高中学生，及时做好高中贫困生助学金、学杂费免除等工作；4、为贫困大学生家庭做好大学生助学贷款工作；（六）健康扶贫1、为因病致贫贫困户积极宣讲健康扶贫相关政策，并及时联系相关医生定期为其病人检查身体；2、及时督促贫困户缴纳新农合，并协助贫困户做好新农合住院报销比例以及报销金额；3、积极为贫困户宣讲慢性病、大病相关办理程序、标准，并帮助其符合条件的申请办理慢性病、大病补助；4、对因残致贫的家庭，要重点做好残疾人的扶智、扶志工作，让其充满希望，树立生活信心。

贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明（参考样本）封面1. 编号：以村为单位统一编号。

2．镇（办）：填写全县有扶贫任务的10个镇办。

3．行政村：填写全县有扶贫任务的179个行政村。

4．户主姓名：填写户口本中的户主，若户主已死亡，则填写实际户主，并督促其及时更换户口本。

5．填写人：该户的帮扶责任人。

6．审核人：各镇办的镇长。

7．填表时间：2017年5月22—2017年5月31之间。

第1页家庭基本信息表1.家庭成员姓名：依据户口本为依据，根据家庭实际人口填写。

2．性别：填“男”或“女”。

3．与户主关系：户主、配偶、之子、之女、之儿媳、之女婿、之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其他。

4．身份证号码：依据户口本或身份证如实填写。

5．政治面貌：党员、预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众。

6．文化程度/在校生状况：文盲或半文盲、学龄前儿童、小学、初中、高中、大专、本科、研究生。

7．健康状况：健康、大病、长期慢性病、残疾。

“健康”是指过去一个月身体健康状况良好；“长期慢性病”是指需要长期吃药治疗的疾病，如肝炎、肺炎、糖尿病；“大病”是指如心脏病、癌症等需要经常住院治疗的疾病；“残疾”指获得残联认定的持证残疾人。

8．务工状况：务农、务工、学生、军人。

9．家庭人口增/减：在2017-2020年间，如果有家庭新增或减少人员，在该人员后面备注“增”或“减”。

10．贫困识别年度：以贫困户识别进入建档立卡系统时间为准，填写范围为2014—2017。

11．计划脱贫年度：以村级计划脱贫时间为准，脱贫户填写范围为2016—2020，贫困户的填写范围为2017—2020。

12．实际脱贫年度：脱贫户填“2016”，贫困户不填。

以后年度以实际脱贫年份据实填写。

13．返贫年度：指原脱贫户重新识别进入贫困户的年度，时间范围为2015—2016。

编号：贫困户精准帮扶纪实资料簿商南县（市、区）镇（乡）行政村：户主姓名：填写人：审核人：填表时间：年月日陕西省扶贫开发办公室监制商南县脱贫攻坚领导小组印制说明一、本资料簿根据中共陕西省委、陕西省人民政府贯彻中央《决定》实施意见、我省贫困退出实施意见、扶贫对象核实工作方案等有关文件制定。

二、本资料簿共包括家庭基本信息表、精准帮扶责任人一览表、精准帮扶措施表、年度收入核算表、帮扶工作纪实表、脱贫核查表等6个部分。

三、贫困户精准识别及帮扶过程中形成的相关照片、资料、工作纪实要全部收集并归类整理。

四、本资料簿由贫困村驻村第一书记或乡镇包村干部认真填写；非贫困村由乡镇包村干部认真填写。

本资料簿一式叁份，分别由贫困户（2016年度脱贫户）、村委会、乡镇政府保存。

五、《贫困户精准帮扶纪实资料簿》独立印刷，封面采用A4白色精品纸（230g）打印，内文采用A3白色精品纸（80g）打印，骑马钉装订成册。

家庭基本信息表精准帮扶责任人一览表备注：帮扶工作队队长由乡镇党委从第一书记、乡镇包村干部、驻村工作队队长、驻村工作队员、村两委会干部中确定有经验、协调能力强的同志担任。

精准帮扶措施表2016年度收入核算表备注：本表只填写全年数据，不填写季度数据。

2020年度收入核算表填表说明1.务工收入包括贫困户家庭成员本地打零工、外出务工获得的收入。

2.生产经营性收入包括种植业、养殖业及其他经营获得的收入。

3.财产性收入包括房屋租金、存款利息、合作入股分红、太阳能发电等资产收益分红、土地流转金等。

4.转移性收入包括粮食直补、低保金、五保金、生态补偿金、计划生育补贴、亲友和社会馈赠或捐赠等。

低保金在贫困户识别时不计入收入，贫困县摘帽退出当年计入家庭收入，非贫困县参照执行。

基础养老金不计入收入。

5.生产经营性支出包括种籽、种苗、化肥、农药、幼崽、饲料、机械租赁、固定资产折旧、上交的承包费等成本支出。

6.家庭纯收入=（务工收入+生产经营性收入+财产性收入+转移性收入）-生产经营性支出。