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术中知晓

术中知晓

此例术中知晓发生后寻找并分析原因为：
1、七氟醚蒸发罐泄漏，罐内无药
2、此患者术中的生命体征相对稳定，即使在发生体动时也未出现 血压、心率波动，这在某种程度上也掩盖了浅麻醉倾向，使麻醉 人员放松警惕，延迟静脉内加药。
BY——临床医学院2010级麻醉班 李文静
病人最担心麻醉
失去记忆 术中知晓 术后疼痛 术后恶心呕吐 死亡
＠ 医师麻醉目标 ＠避免术中知晓 ＠最佳的麻醉恢复质量 ＠ 维持理想的血液动力学 ＠避免术后神经认知功能障碍 ＠避免术后死亡率
术中知晓即全身麻醉术后病人能 清晰回忆术中发生的事情，是全
中知晓 美国心脏手术术中知晓的
00 亚 20
20 美 国 国 内
04 小 样
心脏手术高达6%
澳
发生率可达1%以上而国内
大
利
本 20
术中知晓产生因素
术中产生知晓的原因很多，从理论上讲，发生术中知晓的
根本原醉深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经 系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。
外显记忆(explicit memory)
病人能够回忆(recall)起全麻期间所发生的事
情或事件
内隐记忆(implicit memory)
病人并不能够回忆(recall)起全麻期间所发生的事情 或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人 术后在操作 (performance) 能力或行（behavior)方面 发生变化
病史和麻醉史 有知晓发生病史 大量或滥用药物 慢性疼痛病人用大剂量阿片药史 已知困难气道 AS A 4 - 5级 血流动力学储备受限 外科手术 心脏手术 剖腹产 创伤手术 急症手术 麻醉管理 麻醉维持期用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量 全静脉麻醉 N2O-阿片麻醉

麻醉与术中知晓演示文档.pptx

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最新.
4
术中知晓的发生率
• 国外术中知晓发生率 0.1-0.2% – 美国约0.13% – 欧洲 0.2%或以上
• 国内一项多中心、大样本调查： – 术中知晓 0.41% – 可疑知晓率 0.41%
• 儿童的发生率高于成人
– 0.6-0.8%
• 高危人群可达1% – 心脏手术 – 产科手术 – 急诊手术和休克
• 持续数月或数年 • 引起医疗纠纷增多，导致社会问题
最新.
6
ASA提出的麻醉目标
• 避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉 恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死 亡。
最新.
7
术中知晓的危险因素
• 患者因素
– 知晓发生史
– 大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)
• 手术因素
术中知晓发生率%
0
0.5
1
1.5
美国
0.13 %
欧洲
0.2 %或以上
中国
明确知晓0.41%
疑似知晓 0.41%
儿童
0.6~0.8%
高危
1%
最新.
5
术中知晓的潜在伤害
• 严重的情感和精神（心理）健康问题 – 30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) – 心理行为异常 – 睡眠障碍、焦虑、精神失常
10
最新.
10
吸入麻醉剂的优势
七氟烷吸入麻醉深度可监 测，MAC与年龄的关系明 确。在特定的年龄下呼气 末浓度能转换成相应的 MAC值，这意味着当我们 知道呼气末浓度，便可以 随时知道患者的麻醉深
度。
七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对 应关系

术中知晓_图文

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术中知晓的不良后果
PTSD
内分泌 失调
术中 知晓
精神伤害
法律纠纷
创伤后应激紊乱综合征（PTSD）
有些病人发生术中知晓后，会发展成PTSD 表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦、濒死感、
对死亡和精神健康过于关注等 症状可能很严重
Domino KB:ASA Newsletter 60(6):14-17,1996
麻醉科医生判断病人的意识是否存在，通 常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。 例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体 动。但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人 的这种有目的的反应将很难被观察到。
2、记忆可以分类为外显记忆和内隐记忆。
外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。
内隐记忆指病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或 事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操 作 (performance) 能力或行为(behavior)方面发生变化。
推荐意见5： 建议麻醉科医生在实施全身麻醉前要评
价每一个患者发生知晓的危险程度。术前 告知患者有发生知晓的危险性，特别是对 具有发生术中知晓高危因素的患者。（C 级）
推荐意见6： 麻醉前预防性使用苯二氮卓类药物能够
减少患者术中知晓的发生率，但是苯二氮 卓类药物的使用可能导致苏醒延迟。（B级）
2、术中麻醉管理
推荐意见1：
术后调查术中知晓的用语应使用国际上 通用的5 句话。有关术中知晓的调查时机应 包括术后第一天和一周左右的2 个时间点。 （A 级）
二、术中知晓的发生率及潜在危害
术中知晓的发生率：
国外近年的报道在0.1%～0.2%， 高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克
患者手术等）可高达1%以上。 国内单中心、小样本的报道高达1.5%～2.0%。 一项待发表的多中心、大样本的国内术中知晓的调

全麻术中知晓 ppt课件

全麻术中知晓 ppt课件

关注的难题。
ppt课件
7
术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
ppt课件
8
回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉
Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。
值得注%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
ppt课件
17
术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
ppt课件
15
术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
ppt课件
16
术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为
ppt课件
5
术中知晓 中国的发生率

全身麻醉术中知晓及预防

全身麻醉术中知晓及预防

（n=2861）
（n=2852）
术中知晓患者(n)
8
7
0.24%
6
5
4
3
2
1
7
0
BIS
0.07%
2 ETAC
疑似病例 (n)
20
15
10
5
19 0
BIS
8 ETAC
Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011;365(7)591-600
BIS用于麻醉深度监测
• 能较好的监测大脑皮质功能状态及其变化 • 可以作为反映麻醉镇静深度的客观指标 • 不是理想的麻醉深度监测指标：个体差异
儿童患者
术中知晓发生率的研究
儿童患者和高危人群发生率
高危人群 • 心脏手术： 0. 3-0. 5%
- Anesthesiolog y 1998;89: 1068–73. - J C ar diothor ac V asc Ane sth 2002;16: 426–30. • 产科手术： 0. 4%-0. 26% - Anae sthe sia 1991; 46: 62–4. - Int J Obstet Anesth 2008; 17:298–303.
100
不存在这样一种患者： 已经达到无体动却依然具有意识！
催眠
无体动
50
0 MAC-awake
MAC
药物%
麻醉过浅？
• 女性 > 男性：麻醉药物敏感性较低 • 心脏和产科手术：浅麻醉 • 术中知晓病例使用的麻醉前药物、诱导及维持药物剂量较小，阿片类
药物用量较小 • 出现体动、血压升高、心跳加速 • 避免非必要的肌肉麻痹乃至全身麻痹可能是有效的预防手段

术中知晓PPT学习

术中知晓PPT学习
第13页/共34页
六)加强药理学理解,合理选择和使用麻醉药
• Veselis等(1997)将现代最佳临床药理方法学用于镇静药(病 人清醒且合作但产生遗忘)的药效学研究。他们对产生等效镇 静的咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠和芬太尼的血浆浓度进行 测定,并对它们影血浆药物浓度分别为:咪达唑仑64.5ng/ml,丙 泊酚0.7µg/ml,硫喷妥钠2.9µg /ml,芬太尼0.9ng/ml。对单 词记忆消失产生作用的50％药物血浆浓度(Cp50)分别为:咪达 唑仑56ng/ml,丙泊酚0.62µg/ml,硫喷妥钠4.5µg/ml,芬太尼 3.2 ng/ml。其中丙泊酚和咪达唑仑对记忆影响较大,硫喷妥 钠影响轻微,而芬太尼几乎没有。这些发现有助于镇静药的选 择,但不能推论在何种麻醉状态下用以防止术中回忆,因为麻醉 状态包括全身麻醉和外科刺激。虽然在麻醉时使用某些药物 对消除回忆有效(如东莨菪碱,苯二氮 类),但仍不了解常规应 用这些药是否能保证消除回忆。
第9页/共34页
• (二)避免不必要的浅麻醉 • 监测麻醉药浓度、定时检查挥发罐和静脉输药泵功能等情况。
注意吸烟、长期滥用酒精和吸毒者麻醉药的需求量可能增加。 术前或术中使用有遗忘作用的药物如东莨菪碱或苯二氮 类。 为预防诱导插管时病人知晓,建议联合应用阿片类药和催眠类药 物,并在插管前使用一额外剂量的催眠药。
第18页/共34页
(四)临床体征的特征
• 临床体征作为一种生理体征是很不理想的,除血压、心率可准 确测量外大多数都不易定量。因为：
• 1、麻醉效应和手术反应常是相反的,但并不总是相反。 • 2、临床体征通常是定性的,多数是全或无的。 • 3、个体差异,即使有的体征可以定量,且各方面条件一致时其
绝对值个体差异可能很大。

术中知晓.


预防术中知晓的流程ABCDE
A 术前评价病人可能发生知晓的危险因素
– 以往有过术中知晓的发生史 – 已知对阿片类或镇静药耐药 – 认定或已知有困难气道 – 认定或已知有血液动力学不稳定 – 外科手术有增加知晓发生的危险
B 麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素
– 麻醉维持期用肌肉松弛药 – 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量 – 全静脉麻醉 – N2O—阿片麻醉
1 0.8
% of cases
0.6
0.4
0.2
0 心脏外科 眼科 颅骨 腹部 胸部 骨科 关节
作者 Utting Bergman
年份
知晓率 样本数 麻醉方式及手术
（％）
1987 2 2002 0.18 0.1
500 8372
只用70％N2O－O2维持麻 醉 使用肌松药 未用肌松药
Leclerc
Bogod Bogetz Goldman n 王云，等
• 国外近年的报道在0.1%~0.2%，高危人群（心
脏手术、产科手术、急诊手术、休克患者等）
可达1%以上 • 国内单中心、小样本的报道高达1.5%~2%。一 项待发表的多中心、大样本的国内术中知晓的 调查显示，术中知晓的发生率是0.4%，可疑知
晓0.4%，另有3.2%的病人有术中做梦的情况
手术类型造成知晓发生率的不同
•外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
•内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
• 回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事情保 持记忆，相当于外显记忆。 • 觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉 输入反应。是术中病人对言语指令的反应，但对 刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存在某些形 式的记忆，大脑仍能接收听刺激（听觉输入）， 并在一个相当复杂的水平处理这些听信息。且可 能要用催眠术才能回忆，相当于内隐记忆。

术中知晓专家共识ppt课件

.
术中麻醉管理
（1）检查设备，减少失误；（输注泵电源、开关，三通，接头，输液通道通畅） （2）预防性地使用苯二氮卓类药，包括术前和浅麻醉时应用； （3）术中有知晓危险时（如发生气管插管困难），应追加镇静药； （4）单纯血液动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标； （5）肌松药可掩盖对麻醉深度的判定； （6）监测呼气末麻醉药浓度，维持＞0.8MAC； （7）用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，BIS（＜60）监测能够明显减 少术中知晓的发生率（A级） （8）减少术中对患者的不必要刺激（声、光）, 使用耳塞有预防术中知晓的作用。
术中知晓预防和脑功能监测 专家共识
.
定义和基本概念
• 术中知晓： 全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态， 并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联 的事件
• 意识： 病人能够在他所处的环境下处理外界信息的一种 状态
.
记忆
• 外显记忆 病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件
• 内隐记忆 病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件，但 某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作 能力 或行为方面发生变化
• （4） Did you dream during your operation?（在手术中你做过 梦吗？）
• （5） What was the worst thing about your operation?（有关这 次手术，你感觉最差的是什么？）.
• 发生率
国外：0.1%～0.2%，高危人群可高达1%以上。 国内：发生率为0报告，向质控部门报告，为病人 提供适当的术后随访和相应治疗。
.
• 术中知晓是一个老话题，就像过马路一样平常......
• 如果有一天你的外科医生这样评价你：你搞麻醉 只是让病人睡过去，不动而已.....

术中知晓预防与脑功能监测 fanghua

❖ 4.无痛觉的知晓
▪ 使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制 的作用
33
围手术期知晓的预防
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❖ 1.术前告之，解除病人焦虑心理： ▪ 术前告之病人术中有记忆和知晓发生的可能性。 ▪ 特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如心内直 视手术、创伤手术、剖宫产等）。 ▪ 因交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性。 ▪ 此外，不应在术中谈论与病人相关的话题。
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▪ 对术中事件无有意识的回忆
▪ 对麻醉中的内隐记忆需要术后通过心理学的间接 测量
▪ 最常用的就是词干补笔（word stem completion） 测试，又称启动效应(priming effect)，来提供内 隐记忆存在的证据。
22
围手术期知晓的判定
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20
内隐记忆(implicit memory)
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▪ 指在不需要意识或有意回忆的情况下，个 体的经验自动对当前任务产生影响而表现 出来的记忆
▪ 特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记 忆，也没有下意识地提取这种记忆，但它 却在特定任务的操作中表现出来
21
麻醉下的内隐记忆
30
围手术期知晓的原因
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❖ 5.全静脉麻醉比吸入性麻醉剂引起术中知晓率高
▪ 原因在于：药代动力学存在明显的个体差异， 单凭给药剂量不能准确估计血药浓度。
▪ 即使是使用靶控输注的方法，群体药代动力学 基础上的参数应用于个体，实际的血药浓度也 会有很大差别，而至今也没有实时监测血药浓 度的方法。
31
围手术期知晓的原因
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全麻术中知晓卜祥梅091205


恐医院
症，抑郁、焦虑、对死亡
的恐惧等 。
❖ ☆ Post traumatic stress disorder〔创伤后 应激紊乱综合征〕
❖ 严重的心理精神障碍，与经历过战争，巨 大天灾等有同样后果。其表现有焦虑、不安、 失眠、重复噩梦或濒死感 。
术中知晓的危害
❖ 对病人 ☆术后生活上的严重障碍，如交际困难，失去
术中知晓的监测
❖ 各种监测手段的比较
项目
BIS
优点 缺点
能很好预 测麻醉药 物代谢清 除和麻醉 的苏醒情
况
易受肌电 等干扰； 个体差异 较大； 滞后现象
AEP index
区别意识 丧失的最 好指标； 反映意识 转换更为 敏感
完全更新 时间长， 无法及时 反映麻醉 深度变化
熵指数(Entropy) HRV
1.4%
1.女性 2.喉罩 3.未用吸入 麻醉 4.术中血压 波动
1800 0.72%
ASA分 级
500
心脏6% 颅内1% 非心脑 2% 手术类型
术中知晓的研究现状
❖ 目前研究来调查结果相对局限，研究对象的 选取标准和分析其影响因素存在差异，影响 因素不够全面，未能达成共识性的意见。
❖ 目前尚无全国性的大样本、多中心的术中知 晓发生率及其影响因素的调查结果。
术中知晓的监测
监测麻醉深度，探测中枢神经系统的状态。 ❖ 脑电双频指数(Bispectralindex，BIS) ❖ 熵指数(Entropy)。 ❖ 听觉诱发电位指数(Auditoryevoked potential，
AEP index)；
术中知晓的监测
❖ 脑电图〔EEG〕 ❖ 心率变异性(HRV) ❖ 临床体征监测仍是根本手段
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Stress Disorder，PTSD），患者常有听觉、痛觉、
麻痹、焦虑，惧怕手术甚至医院等情况。术中知 晓患者的随访研究发现，PSTD发生率高，持续时 间长，症状持续平均4.7年。
术中知晓所造成的PSTD，近年已发展成为引起 病人投诉的社会和医学法律问题。ASA1999年和 2006年 已结案的索赔医疗纠纷中，术中知晓的投 诉率占1.9%（1999年为79/4183例，2006年为 129/6811例）。
麻醉科医生判断病人的意识是否存在，通 常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。 例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体 动。但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人 的这种有目的的反应将很难被观察到。
2、记忆可以分类为外显记忆和内隐记忆。
外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。
内隐记忆指病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或 事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操 作 (performance) 能力或行为(behavior)方面发生变化。
由于当前的全麻基本上为复合式麻醉，即多种 不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、 肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知 晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛 作用还可存在。在这样的状况下，患者可存在 意识，可听见周边环境的声音，但是无法控制 肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时， 伴或者不伴有对疼痛的感知。
推荐意见1：
术后调查术中知晓的用语应使用国际上 通用的5 句话。有关术中知晓的调查时机应 包括术后第一天和一周左右的2 个时间点。 （A 级）
二、术中知晓的发生率及潜在危害
术中知晓的发生率：
国外近年的报道在0.1%～0.2%， 高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克
患者手术等）可高达1%以上。 国内单中心、小样本的报道高达1.5晓的调
确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述 外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医生核实；并需 一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。
术后调查术中知晓的用语， 当前国际上通用的5 句话：
1. 在入睡前你所记得的最后一件事是什么？ 2 . 在醒来时你所记得的第一件事是什么？ 3. 在这两者间你还记得什么？ 4. 在手术中你做过梦吗？ 5. 有关这次手术，你感觉最差的是什么？
精神伤害和内分泌失调
全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理 障碍等不良反应。
创伤性刺激可引起神经内分泌系统功能失调，干 扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统机
能并加重原有病情。
术中知晓可能引起法律纠纷
术中知晓的索赔率 ASA数据：1.9% 英国数据：12.2%
查显示，术中知晓的发生率为0.4%，可疑知晓为 0.4%，另有3.2%的病人术中有做梦的情况。
推荐意见2： 术中知晓的发生率虽然只有0.1%～0.4％，
但是基于每年巨大的全麻手术量，特别是对 于高危人群，术中知晓发生的实际数量应该 引起麻醉科医师高度重视。（A 级）。
术中知晓的危害：
发生术中知晓可引起严重的情感和精神（心理） 健康问题，据报道可高达30%～71%，术中知晓病 人可出现创伤性应激后紊乱（Post-Traumatic
注意事项：
1）调查用语的不同，会导致调查结果出 现差异。
2）如果知晓对病人没有造成影响，病人也 可能不会主动报告。
3）术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3 的 知晓病例是在出PACU 前确定的；另有约 1/3 的病例是在术后1～2 周才报告的。
4）术中知晓的调查应包括术后第一天和术 后一周左右两个时间段。
1.术中知晓只限定为外显记忆，而不包括内隐记忆，也不 包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件。
2. 术中做梦也不认为是术中知晓。
3. 通常在全麻期间发生的事情或事件由病人自己主动回想 和报告，或经医生用规定的调查用语提示后引出。
4. 术中知晓存在假阳性和假阴性的可能。
研究表明，脊柱侧弯矫形手术的病人，对术中唤醒试验 的知晓率仅为16.7%左右（假阳性）。
术中知晓预防 和脑功能监测指南
内容简介
术中知晓的定义和基本概念 知晓的发生率和潜在危害 知晓的发生机制和可能危险因素 减少术中知晓发生的策略 麻醉深度的判断 术中知晓病例一例
根据ASA 的最新调查，病人对麻醉最为担心的问 题为：
失去记忆、术中知晓、术后疼痛、术后恶心呕 吐和死亡等。
ASA 最新提出的麻醉目标为： 避免术中知晓、
维持理想的血流动力学、
最佳的麻醉恢复质量、
避免术后认知功能障碍
避免围术期死亡。
由此可见，预防术中知晓不仅仅是个医学问题， 也是一个值得重视的社会问题。
一、术中知晓(intraoperative awareness)
就是在全麻过程中发生意识的恢复。
定义：全麻下的患者在手术过程中出现了有意
识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的 与手术相关联的事件。
自从Morton 1846 年第一次演示乙醚麻 醉以来,术中知晓就一直受到人们的关注。 随着肌松药的使用,麻醉深度的临床指征 大部分消失,麻醉倾向于偏浅。虽然现代
麻醉技术和药物的应用已大大增加了麻 醉的安全性,但术中记忆和知晓仍时有发 生,近年来越来越多地受到人们的重视。 下面介绍几个有关概念:
1、意识（conscious）：指病人能够在他所 处的环境下处理外界信息的一种状态。
回忆：指病人能够提取(retrieve)他所存贮的记忆。
3、知晓(awareness) ：知晓的生理学和心理学基础 是大脑的记忆(贮存)和回忆(提取)的全过程。作为 临床麻醉并发症之一的术中知晓需同时满足术中 存在意识和术后回忆起术中事件这两项条件。也 就是说，知晓相当于回忆或外显记忆。
对术中知晓的说明：
术中知晓的不良后果
PTSD
内分泌 失调
术中 知晓
精神伤害
法律纠纷
创伤后应激紊乱综合征（PTSD）
有些病人发生术中知晓后，会发展成PTSD 表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦、濒死感、
对死亡和精神健康过于关注等 症状可能很严重
Domino KB:ASA Newsletter 60(6):14-17,1996