加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)
- 格式：doc
- 大小：127.50 KB
- 文档页数：85
下载文档原格式
合集下载
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。
本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。
加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。
这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。
本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。
本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。
通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。
二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。
这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。
术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。
同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。
术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。
同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
总论 ERAS的核心项目及措施 术前部分
预康复:预康复指拟行择期手术的病人，通过术前 一系列干预措施改善其生理及心理状态，以提高对手术应激的 反应能力。预康复主要内容包括：（1）术前贫血的纠正。贫血可致住院时间延长，显著增加急性肾损伤发生率、病 死率及再入院率 。建议常规进行贫血相关检查、评估并予以及时干预。（2）预防性镇痛。术前根据手术类型进行预 防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后谵妄风险以及减少术后镇痛药物剂量。术前用药包括非甾体类抗炎药 （nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、选择性环氧化酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂等 。 （3）衰弱评估。衰弱是因生理储备下降所致的抗应激能力减退的非特异性状态，术前衰弱评估及有效干预可降低术 后病死率 ，建议以临床衰弱量表（clinical frail scale，CFS）进行衰弱评估及术前干预。（4）术前锻炼。围手 术期体力活动减少是导致术后不良预后的独立危险因素。建议进行术前活动耐量评估，制定锻炼计划，提高功能储备。 （5）认知功能评估。围手术期病人特别是老年病人的认知功能受损可增加术后发生并发症和病死率的风险，谵妄、 痴呆和抑郁是认知功能评估的关键因素，建议术前应用简易智力状态评估量表（mini-mental state examinatlon， MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）进行认知功能评估，并可作为术后评估 的基线参考值。必要时请专科医生干预。（6）术前炎症控制。近期研究结果显示，术前应用类固醇类药物，可以缓 解术后疼痛， 减轻炎性反应和早期疲劳。在保障安全的前提下，可行激素预防性抗炎治疗。（7）术前心理干预。恶 性肿瘤或慢 性病病人术前常存在焦虑或抑郁，采用焦虑抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale， HADS）评估病人心理 状况，进行有效干预。
快速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2023版)
快速康复外科中国专家共识及路径管理指
南(2023版)
引言
本文档是快速康复外科中国专家共识及路径管理指南的2023版。
本指南旨在为中国的快速康复外科专家提供一份可操作的参考，帮助他们在临床实践中更好地进行康复外科治疗。
背景
随着人口老龄化和疾病负担的增加，快速康复外科治疗在中国
变得越来越重要。
快速康复外科强调早期康复，缩短住院时间，减
少并发症，提高生活质量。
然而，快速康复外科的实施存在一定的
挑战和困难，需要中国专家共识及路径管理指南的指导。
主要内容
本指南包括以下主要内容：
1. 快速康复外科的定义和原则
2. 快速康复外科的适应症和禁忌症
3. 术前准备和术前教育
4. 术中和术后管理
5. 早期康复和功能恢复
6. 并发症的预防和处理
7. 团队合作和多学科配合
目标和预期效果
本指南的目标是：
- 提供统一的快速康复外科治疗标准，减少个体差异性；
- 促进快速康复外科治疗在中国的推广和应用；
- 通过减少住院时间和并发症，提高患者的康复效果和生活质量；
- 规范快速康复外科团队的工作流程和配合方式。
结论
快速康复外科中国专家共识及路径管理指南是中国快速康复外科领域的参考指南，旨在提高康复外科治疗的质量和效果。
希望本指南能够为中国专家和医疗机构提供有益的指导，并推动快速康复外科的进一步发展和应用。
若需查阅详细内容，请参考完整的快速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2023版)。
加速康复外科精选全文
术后止吐、止痛
FT 建议术后预防性应用止吐药物及持续硬膜外置 管止痛，以保证患者充分休息，达到早期恢复经口进 食的目标。
术后早期进食
传统:肠道排气后开始进食 F T:术后4h开始经口进食
口服辅助营养品400ml 术后早期进食会引起腹胀?
术后早期进食会腹胀吗?
在进食状态下,肌移动复合波中的收缩波明显有力和频繁,而且节 律规则。
让我们一起为病人的早日康复努力!
FT建议:术前一晚可饮不含酒精，含少许糖的透明液体1000ml， 术前2小时可饮富含碳水化合物的饮料(12.5％) 400ml
合理放置导管
传 统:常规放置鼻胃管
F T:不常规放置鼻胃管
研究表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发症 的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐 等不适,影响术后早期下床活动. FT建议: 假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除. 无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的 发生率.
研究表明：术后早期肠内营养能够促进胃肠功能的恢复,从而缩 短术后肠麻痹的病程, 降低伤口感染、肺炎、腹腔内脓肿和死亡 的发生危险。
有学者在进行多中心研究后明确提出术后早期进食与吻合口漏无 关。
术后早期进食不会加重腹胀,反而能促进术后肠麻痹的 恢复
术后导尿管的护理
传统:术后留置5-7天
F T :术后留置1-2天
FT建议: 术前30分钟使用一次预防性抗生素，如手术时间较长
(>3小时)加用一次剂量
术前禁食及禁饮
传统:术前12小时禁食、术前4小时禁饮
F T :术前6小时禁食、术前2小时禁饮
研究表明:术前过早地禁食、禁饮易导致低血糖及术中血压波动幅 度过大，而适当进饮，可增加患者的舒适，减轻患者饥渴及焦虑 状态，明显减少术后的胰岛素抵抗的发生。
2018加速康复外科(ERAS)中国专家共识指南(术前)
2018加速康复外科（ERAS）中国专家共识指南（术前）马创◆定义◆背景◆意义◆原则◆核心项目-术前◆展望ERAS定义◆加速康复外科(enhanced recovery after surgery)◆指在多学科协作基础上通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化达到减少创伤应激反应、促进康复的目的，同时显著缩短住院时间、降低医疗费用且有助于减少围手术期并发症。
意义◆为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展。
中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织普外科和麻醉科的数十位专家共同完成加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）◆该共识及指南分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术等领域的ERAS路径提出了较为明确的指导意见对其热点问题的深入评述。
背景-国外◆ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出。
其基于在结直肠手术中的临床实践。
Kehlet将其定义为“fast track surgery”。
◆2001年欧洲率先成立了协作组。
◆2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出“enhanced recovery after surgery”相关理念与临床路径。
◆2010年欧洲成立ERAS协会该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。
背景-国内◆中国ERAS起步晚于西方国家。
◆2007年由黎介寿院士首次引入，译为“加速康复外科”。
◆ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注。
相继成立了一ERAS学会。
◆2015年以来以学科为基础出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献。
麻醉学界也发表《促进术后康复的麻醉管理专家共识》。
国内ERAS发展存在问题◆ 1. ERAS在我国的蓬勃发展，但共识的制定多在单一学科专家的主导下完成。
形式和内容上缺乏统一性，重复较多且多以综述形式呈现。
部分推荐意见不够明确。
![加速康复外科我国专家共识和路径管理指南[2018年版]](https://uimg.taocdn.com/4ee22a0e0722192e4436f61a.webp)
加速康复外科我国专家共识和路径管理指南[2018年版]
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
最新加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)汇编
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Developmentand Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
中国加速康复外科临床实践指南
内容摘要
目标： 本次编写的目标和意义在于，总结国内外先进经验和技术，为骨科医生和患 者提供一套实用性高、科学规范、系统完整的临床指南，以推动中国骨科加速康 复外科的发展。具体而言，包括以下方面：
内容摘要
1、提高医疗技术水平：通过借鉴和吸收国内外先进经验和技术，使骨科医生 和患者在康复外科领域获得更加规范、科学、高效的医疗指导。
内容摘要
结论： 通过推出这一系列临床指南专家共识，我们旨在进一步推动中国骨科加速康 复外科的发展，提高医疗技术水平，改善患者生活质量。实施过程中，我们需要 各方积极参与和配合，共同为患者提供更加高效、舒适的医疗体验。同时，我们 也欢迎广大医务人员和患者在实践中提出宝贵的意见和建议，以便不断完善和优 化临床指南。
内容摘要
背景： 在国内外骨科康复外科领域，已经有很多研究和实践。近年来，ERAS理念在 骨科手术康复中逐渐得到广泛应用，通过优化围手术期处理、减少手术应激、加 快康复速度，从而提高患者的生活质量。然而，目前国内骨科康复外科的发展尚 不均衡，很多医院和医生缺乏相关经验和技术，因此编写这一系列临床指南专家 共识显得尤为重要。
内容摘要
3、康复锻炼：针对不同疾病和手术方式，制定个性化的康复锻炼计划，包括 术后早期活动、功能锻炼、物理治疗等方面。
内容摘要
实施方案： 为了确保临床指南的顺利实施和推广，我们提出以下建议和方案： 1、建立骨科康复外科专业团队：成立由骨科医生、护士、物理治疗师等组成 的康复外科专业团队，为患者提供全面、专业的康复支持。
5、术后活动与康复锻炼
6、出院后随访与健康管理
III.结论
1、总结ERAS临床实践指南的关 键要素和方法
2、提出未来研究方向和建议
参考内容
理念更新引领行为进步《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》外科部分解读
参考内容二
一、概述
肝胆胰外科疾病是临床常见的一类疾病，其治疗过程往往涉及到复杂的手术 和康复过程。为了加速患者的康复，提高治疗效果，湖南省的专家们经过深入研 讨，形成了肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径的专家共识。
二、加速康复外科（ERAS）
加速康复外科（ERAS）是一种新型的外科治疗模式，旨在通过优化围手术期 的处理，以减轻患者生理和心理压力，加速患者康复，缩短住院时间，提高患者 的生活质量。ERAS的实施需要多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、心理 等多方面的专家共同参与。
概述
《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》外科部分主要涉及普外科、 骨科、泌尿外科、神经外科等多个领域。通过优化围手术期处理，包括术前评估、 手术方式选择、麻醉及镇痛方式、术后营养支持、康复治疗等方面，旨在使患者 更快地回归正常生活，减轻医疗负担。
更新理念
在ERAS中国专家共识中，更新理念主要包括以下几个方面：
1、优化围手术期评估：从传统的病史、体格检查、实验室检查扩展到包括 功能评估、心理评估和社会评估在内的多维度评估。
2、快速康复：采用各种有效措施，如疼痛控制、术后恶心呕吐的预防和治 疗、早期肠内营养等，以减轻患者痛苦，加速康复进程。
3、麻醉及镇痛：提倡使用多模式镇痛和超前镇痛，以降低术后疼痛程度， 减少阿片类镇痛药的使用和不良反应。
5、推广经验：通过分享会、学术会议等方式，推广湖南专家共识的经验和 成果，推动全省乃至全国的肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径的实施。
五、结论
肝胆胰外科疾病的治疗需要多学科协作和优化围手术期处理。湖南专家共识 为肝胆胰外科疾病的加速康复外科临床路径提供了指导和建议。实施湖南专家共 识有助于缩短患者住院时间，提高治疗效果和生活质量。希望广大医务工作疾病治疗水平的提 升。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科围手术期管理专家共识、 胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识······ • 2017 肝切除术后加速康复中国专家共识、胆道手术加速康复外科专家共识、腹腔镜肝切除
术加速康复外科中国专家共识······ • 2018 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
ERAS定义
以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应 激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对 围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应 及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床 路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治 疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。
特殊病人可选择 备时应联合口服
使用基于等渗缓 抗生素。
冲液的机械性肠
道准备。
证据等级：中
推荐强度：强
证据等级：中
推荐强度：强
术前机械性肠道准备可致脱水及电解质失衡
术前部分--术前禁食禁饮
总论
肝胆外科手术 胰十二指肠切除 术
胃手术
结直肠手术
目前提倡禁饮时间延 建议：肝脏手术 建议：术前禁食
后至术前2h，之前可 口服清饮料，包括清 水、糖水、无渣果汁、
本共识指南架构
总论
胰
肝 胆 外 科 手 术
十 二 指 肠 切 除
胃 手 术
结 直 肠 手 术
术
总论内容
术前
1、术前宣教 2、术前戒烟、戒酒 3、术前访视与评估 4、术前营养支持治疗 5、术前肠道准备 6、术前禁食禁饮 7、术前麻醉用药
术中
1、预防性抗生素的使用 2、全身麻醉方法的选择 3、麻醉深度监测 4、气道管理及肺保护性 通气策略 5、术中输液及循环系统 管理 6、术中体温管理 7、手术方式与手术质量 8、鼻胃管留置 9、腹腔引流 10、导尿管的留置 11、围手术期液体治疗
术加速康复外科中国专家共识······ • 2018 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
ERAS定义
以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应 激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对 围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应 及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床 路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治 疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。
特殊病人可选择 备时应联合口服
使用基于等渗缓 抗生素。
冲液的机械性肠
道准备。
证据等级：中
推荐强度：强
证据等级：中
推荐强度：强
术前机械性肠道准备可致脱水及电解质失衡
术前部分--术前禁食禁饮
总论
肝胆外科手术 胰十二指肠切除 术
胃手术
结直肠手术
目前提倡禁饮时间延 建议：肝脏手术 建议：术前禁食
后至术前2h，之前可 口服清饮料，包括清 水、糖水、无渣果汁、
本共识指南架构
总论
胰
肝 胆 外 科 手 术
十 二 指 肠 切 除
胃 手 术
结 直 肠 手 术
术
总论内容
术前
1、术前宣教 2、术前戒烟、戒酒 3、术前访视与评估 4、术前营养支持治疗 5、术前肠道准备 6、术前禁食禁饮 7、术前麻醉用药
术中
1、预防性抗生素的使用 2、全身麻醉方法的选择 3、麻醉深度监测 4、气道管理及肺保护性 通气策略 5、术中输液及循环系统 管理 6、术中体温管理 7、手术方式与手术质量 8、鼻胃管留置 9、腹腔引流 10、导尿管的留置 11、围手术期液体治疗
加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)
ERAS的核心项目及措施：术前部分
4. 术前营养支持治疗 ▪ 术前应采用营养风险评分2002（NRS2002）进行全面的营养风
险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月 内体重下降＞10％；疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分；BMI ＜18.5kg/m2；血清白蛋白浓度＜30g/L。对该类病人应进行支 持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指 肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。
ERAS的核心项目及措施：术中部分
2. 全身麻醉方法的选择 ▪ 选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足手术的需求并抑制创伤
所致的应激反应；同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无 麻醉药物残留效应。 ▪ 因此，短效镇静药、阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首 选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、 顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。
▪ 加速康复外科（ERAS）理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用， 在以学科为基础及导向下，相继成立了ERAS相关的学术团体，发表了若 干专家共识，对推动我国ERAS的开展起到了很好的促进作用。
前言
▪ ERAS临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及 多学科合作为基础，既要体现以快速康复为主要目的的核心理念， 也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围术期并发症等具体情况， 更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要 性。
失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠 道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口瘘及感染的 发生率。 ▪ 术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。 针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。
加速康复外科中国专家共识及临床方案管理指南(2023版)
加速康复外科中国专家共识及临床方案管
理指南(2023版)
引言
本文档为加速康复外科中国专家共识及临床方案管理指南的2023版。
本指南旨在提供给医生、护士和其他医疗专业人员，以便在加速康复外科领域中提供最佳的临床护理和管理方案。
目标
本指南的目标是促进加速康复外科的发展，并为医疗机构提供标准化的临床方案管理指导。
内容
本指南包括以下内容：
1. 加速康复外科的定义和原理
2. 加速康复外科的适应症和禁忌症
3. 加速康复外科的手术技术和操作规程
4. 加速康复外科的围手术期管理
5. 加速康复外科的康复措施和护理要点
6. 加速康复外科的并发症的预防和处理
使用指南
本指南的内容应根据医疗机构的实际情况进行调整和应用。
医疗机构应根据本指南提供的原则和指导，结合患者的具体情况，制定个性化的临床护理和管理方案。
结论
加速康复外科中国专家共识及临床方案管理指南(2023版)是针对加速康复外科领域的专家共识和实践经验的总结和指导。
本指南的实施将有助于提升加速康复外科的疗效和安全性，进一步促进加速康复外科在中国的发展。
*注意：本文档旨在提供信息和指导，但不代表医疗建议。
具体的治疗方案应由经过专业培训和资质认证的医疗专业人员根据具体情况制定。
*。
2018版：中国骨科手术加速康复切口管理指南
发布机构：中国研究型医院学会(CRHA,Chinese Research Hospital Association)近年来，加速康复外科理念已在骨外科迅速推广应用，取得了显著成效。
手术切口并发症常常影响加速康复进程，常见的手术切口并发症包括术后切口渗液、出血、肿胀、水泡、瘀斑、感染（浅层或深层）、愈合不良、瘢痕等，创伤骨科患者切口并发症可达10%以上，其中伤口感染患者检测病原菌种类繁多且多重耐药菌株较多；脊柱手术术后发生切口并发症发生率1.6%~12%；关节外科手术如全膝关节置换术和全髋关节置换术术后2年内深部感染的发生率为1%~2%，但其中切口愈合不良及切口感染（浅层感染和深层感染）是非计划二次手术的主要原因，所占比重超过50%；2017年7月中国研究型医院学会关节外科学专业委员会组织伤口管理研究学组进行了中国100家大中型医院连续3年全髋关节置换术和全膝关节置换术后切口并发症问卷调查，结果显示与上述文献报道一致。
因此，骨科手术切口并发症是影响手术效果的严重并发症。
重视切口并发症与重视手术技术本身一样重要；循证医学证据显示切口的术前评估与科学管理是防治切口并发症的有效措施，可降低切口并发症发生率，减少患者的不适感和组织损伤，加速患者术后康复，缩短住院时间、缩减治疗费用支出，节药医疗资源，实现医患双赢。
为了进一步加强切口科学化管理与减少切口并发症，《中华骨与关节外科杂志》联合中国研究型医院学会关节外科学专业委员会伤口管理研究学组和中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会伤口管理学组与部分专家起草《中国骨科手术加速康复切口管理指南》，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成。
本指南仅为学术性指导意见，供骨科医生、护士参考，临床实施方案必须依据临床具体情况制定。
本指南所涉及的手术切口管理方案仅针对骨科手术加速康复切口管理。
1骨科手术切口并发症危险因素评估并存疾病：例如患者合并高血压病、糖尿病、营养不良、类风湿性疾病、结缔组织疾病及其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、银屑病、放射性损伤、坏疽、遗传性疾病、痛风、肥胖等疾病。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根Development，Assessment，Recommendationsof Grading （GRADE据and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
权威发布：骨科康复中国专家共识(2018版)
权威发布：骨科康复中国专家共识（2018版）康复医学是现代医学的重要的组成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥着显著作用。
大量研究证明骨科康复能有效加快患者的康复进程，使其功能得到改善，显著降低致残率。
在人类常见的135种疾病中，有106种与骨关节相关。
骨科疾病发生率较高，对人类健康的危害极大，给社会、家庭造成了极大负担。
加强骨科疾病的临床及康复治疗，对于恢复患者机体功能，改善其生活质量极为重要。
一、骨科康复现状1．国外骨科康复现状：世界先进国家及地区骨科康复实行一体化的团队治疗模式。
政策导向对康复医学的发展起着极大的促进作用，美国康复医疗转诊制度引导各类康复机构迅速发展和完善，促进了社区康复服务机构的发展。
20世纪90年代，美国的康复医院得到了快速发展，这得益于诊断相关组计划的实施。
在DRGs实施后10年中，康复病床数量翻了一番，康复专业医疗机构、长期护理机构发展迅速。
2002年1月，以功能相关分类法(FRGs)为基础的预付制正式颁布并实施。
FRGs支付方式能促使医院寻求最佳的治疗方案及争取在最短时间内使患者功能恢复，让患者回家独立生活成为医院治疗的最终目的。
2．国内骨科康复现状：现代康复医学在国内起步较晚，发展比较缓慢，2008年汶川地震的伤员救治为我国康复医学的发展带来了契机，也促使了骨科康复的发展。
但目前我国康复医疗仍存在以下问题：(1)康复医疗尚待发展：国内骨科康复医学起步较晚，普遍存在重手术轻康复、手术与康复脱节的现象，使得许多患者得不到专业的康复治疗。
(2)康复需求与供给矛盾突出：康复专业人员缺乏。
目前，我国康复医师占基本人群的比例约为0.4/10万，较发达国家的5/10万相差较远。
康复医疗机构也严重不足，全国600多座城市中多半仍无康复专科医院。
而且我国康复机构大多以神经康复为主，骨科康复仅占其中很小部分。
(3)康复医疗服务体制不够完善：骨科医生的康复意识不强，导致许多患者错过最佳康复时机。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS 的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
总论部分已有涉及的共性问题，各论部分从简。
1.2 ERAS定义ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。
这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。
有研究显示，ERAS相关路径的实施，有助于提高病人围手术期的安全性及满意度，可减少30%的术后住院时间，从而减少医疗支出，并不增加术后并发症发生率及再住院率。
ERAS还有助于提高结直肠癌病人的术后5年存活率。
1.3 ERAS的核心项目及措施—术前部分1.3.1 术前宣教针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。
1.3.2 术前戒烟、戒酒吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。
一项Meta分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。
戒酒可缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，改善预后。
戒酒时间长短对器官功能的影响不同，戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。
1.3.3 术前访视与评估术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。
初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。
术前麻醉访视时，麻醉科医生应仔细询问病人病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。
以改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：（1）缺血性心脏病史。
（2）充血性心力衰竭史。
（3）脑血管病史。
（4）需要胰岛素治疗的糖尿病。
（5）慢性肾脏疾病（血肌酐>176.8 μmol/L）。
（6）胸腹腔及大血管手术。
对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。
采用代谢当量（metabolic equivalent，MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量<4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。
心功能好的病人，即使有稳定型缺血性心脏病或其他危险因素，其预后也较好。
1.3.4 术前营养支持治疗术前应采用营养风险评分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）进行全面的营养风险评估。
当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。
当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。
营养状态良好的病人，RCT研究结果显示术前营养支持治疗并不能使病人获益［8］。
术前营养支持治疗时间一般为7~10 d，严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。
1.3.5 术前肠道准备术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。
不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口漏及感染的发生率。
术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。
针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。
1.3.6 术前禁食禁饮传统观点认为，术前10～12 h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。
有研究表明，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。
除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。
术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10 h予病人饮用12.5％的碳水化合物饮品800 mL，术前2 h饮用≤400 mL。
1.3.7 术前麻醉用药术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。
如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。
老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。
1.4 ERAS的核心项目及措施—术中部分1.4.1 预防性抗生素的使用预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术术后感染的发生率。
使用原则:（1）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。
（2）应在切开皮肤前30 min至1 h输注完毕。
（3）单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间>3 h或术中出血量>1000 mL，可在术中重复使用1次。
1.4.2 全身麻醉方法的选择选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。
同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。
因此，短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。
肌松监测有助于精确的肌松管理。
基于开放手术的创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复；实施中胸段硬膜外阻滞操作前，应确认病人凝血功能和血小板指标正常。
最新证据表明，全麻复合连续输注右美托咪定与全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果，可作为替代使用。
而腹腔镜手术，基于其微创特征，全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。
因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。
1.4.3 麻醉深度监测以脑电双频指数（bispectral index, BIS40~60）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。
1.4.4 气道管理及肺保护性通气策略采用低潮气量（6~8 mL/kg），中度呼气末正压（PEEP）5~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入气中的氧浓度分数（FiO2）<60%，吸呼比为1:2.0~2.5，其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可以调整吸呼比为1∶3~4。
间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。
术中调整通气频率维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
腹腔镜手术时，CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压（PetCO2）评价PaCO2的准确性，推荐在气腹后应测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症。
1.4.5 术中输液及循环系统管理提倡以目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）的理念及措施指导液体治疗。
ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。
容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因。
因此，术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注对吻合口漏的潜在影响，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。
推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前基线血压20%。
对于无肾功能损害的病人，术中可以考虑给予胶体溶液。
最新证据表明，腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势。