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编者按：临床药师是运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关工作，与医师、护师合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用的临床型药学专业人才。
鉴于我国建立临床药师体制时间较短，药师培训工作尚处于试点阶段，临床药师工作模式目前在全国还没有统一的标准。
临床药师在临床应该做些什么？怎样去做？怎样体现临床药师的自身价值？这些问题一直困扰着许多在临床或准备去临床工作的药师。
为此我杂志将刊出临床药师开展药学监护的系列典型案例，为正在从事或关注临床药学工作的同行们，提供一个技术交流平台。
从一例重症感染患者的药学监护探讨临床药学服务的切入点朱曼，郭代红，刘皈阳（解放军总医院药品保障中心，北京，100853）摘要目的：探讨临床药师开展药学监护的切入点。
方法：通过剖析临床药师在具体病例中开展的药学监护服务，探讨如何从临床纷繁的用药环节和病情变化中，选择适宜的药学监护切入点开展工作。
结果：临床药师可结合临床的具体情况选择药物相互作用、药品不良反应作为药学监护的切入点。
结论：临床药师应结合患者的实际情况，及时发现问题，捕捉药学监护切入点，协同临床优化给药方案。
关键词临床药师；药学监护；重症感染中图分类号：R97文献标识码：A文章编号：1672-8157（2009）02-0108-03Discussion on the Commence of Clinical Pharmacy Service from the Pharmaceutical Care to a Seri-ous Infection PatientZHU Man,GUO Dai-hong,LIU Gui-yang(Department of Pharmaceutical Care,PLA General Hospital,Beijing,100853)ABSTRACT Objective:To discuss the clinical pharmacists how to carry out pharmaceutical care.Methods:It was necessary to select the appropriate pharmaceutical care from the complex medicine usage and the diversity of pathogenetic condition with the analysis of specific cases of pharmaceutical care.Results:Clinical Pharmacist can choose drug interactions and adverse drug reac-tions as pharmaceutical care entry point.Conclusion:Clinical pharmacist should think from the patient's actual situation,identify potential drug related problems timely,capture entry point for pharmaceutical care and then optimize medication therapy.KEY WORDS Clinical pharmacist;Pharmaceutical care;Serious infection临床药学是面向病人，以病人利益为中心的实践科学。
注射用伏立康唑致不良反应4例报告及分析发表时间：2018-08-15T11:23:13.510Z 来源：《航空军医》2018年10期作者：陈静[导读] 结论临床应用中需高度重视注射用伏立康唑所致不良反应，并积极采取对应的治疗措施，保障临床用药安全。
（岳阳市一人民医院药剂科 414000）摘要：目的探讨注射用伏立康唑不良反应及临床安全用药。
方法汇总我院近期使用注射用伏立康唑后出现的不良反应，对4例患者的不良反应做出具体的阐述。
结果注射用伏立康唑可能会导致胸闷、心悸、气促、头痛、大汗、视觉障碍、房颤等不良反应，经及时处理后，不良反应均好转或痊愈。
结论临床应用中需高度重视注射用伏立康唑所致不良反应，并积极采取对应的治疗措施，保障临床用药安全。
关键词：伏立康唑；不良反应；安全用药伏立康唑为新一代具有广谱抗真菌作用的三唑类药物，其注射剂在临床上主要用于治疗侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的念珠菌感染[1]。
随着注射用伏立康唑临床应用的逐渐增多，其药品不良反应相关研究时有报道[2-4]。
本研究汇总我院近两年应用注射用伏立康唑所致药品不良反应并进行分析，进一步探寻其临床应用安全性问题。
1 临床资料病例1：患者，男，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，活动后喘息、气促1月余，加重7天”于2017年12月22日入院。
体检查体：T 36.5oC，P 58次/min，R 20次/min，BP 120/55 mmHg。
患者神志清醒，急性病面容，双肺呼吸音粗，喉部及双肺可闻及呼气相哮鸣音及湿性啰音。
辅助检查：血常规：白细胞：3.52×109/L，中性粒细胞百分率：82.64%。
血气分析：pH值：7.42，PaO2：93 mmHg，PaCO2：40 mmHg，SaO2：97%。
入院后诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重并肺部感染。
医嘱予头孢甲肟静滴抗感染、甲强龙静滴降低气道反应性，同时辅以平喘、止咳、化痰等治疗。
2017年12月26日，患者肺部感染症状未见好转，医嘱将抗生素升级为美罗培南注射液加强抗感染治疗。
60中国处方药 第19卷 第5期·医院药学·近年，重症监护室真菌感染患者日益增多，伏立康唑通过抑制真菌细胞麦角固醇发挥疗效，成为重症监护室真菌感染的一线药物，国外指南推荐其作为侵袭性曲霉病的首选[1]。
然而，伏立康唑在不同机体内药物浓度有较大差异。
常见不良反应有神经毒性和肝脏毒性，偏低的药物浓度可导致治疗成功率降低，浓度超过4.8 mg/L时易引起不良反应[2-3]。
本文通过检测60例急诊ICU患者伏立康唑血药浓度，探讨其对药物疗效和不良反应发生的影响，为临床个体化使用伏立康唑提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料2019年1月～2019年11月在徐州医科大学附属医院急诊ICU使用伏立康唑预防或治疗真菌感染的患者，搜集资料：姓名，性别，年龄，住院时间，诊断，伏立康唑用法用量、合并用药、实验室检查、疾病转归、是否出现不良反应等。
1.2 血样采集和血药浓度检测方法伏立康唑达稳态后下次给药前半小时抽血，实验仪器采用超高效液相色谱仪、Xevo TQS三重四级杆串联质谱仪。
伏立康唑有效治疗浓度为1.5～5.5 mg/L[4]。
1.3 观察疗效和不良反应判断感染指标好转、病原学清除可判断为病情好转，监测患者肝功能指标（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶等），同时注意是否出现皮疹、腹泻、幻觉、视觉障碍等情况。
1.4 统计学分析使用SPSS 16.0软件进行统计工作，计量资料以（χ—±s）表示，计数资料以例数表示。
t检验用于两组间比较，方差分析进行多组间比较。
P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 一般资料本研究共检测急诊ICU 60例患者血样，经伦理委员会批准，患者知情同意。
其中男41例，女19例，年龄21～90岁，平均（65.32±15.92）岁。
住院时间8～95 d，平均（29.42±19.44）d。
60例患者均为肺部感染，伏立康唑给药量均为负荷剂量400 mg，维持量200 mg q12h，12例静脉滴注给药，其余48例为鼻饲或者口服给药。
临床药师开展伏立康唑不良反应重点监测的意义伏立康唑是一种新型的三唑类抗真菌药，存在个体差异大、不良反应多、易发生药物相互作用等问题。
2012年我院开展了临床药师在呼吸科对伏立康唑不良反应进行重点监测的项目，一是对伏立康唑的安全性做出进一步评价，促进合理用药，二是对单一药品不良反应重点监测这一模式的可行性及意义进行探究。
经过为期6个月的临床监测，这一项目取得了阶段性的成果，使医务人员对伏立康唑不良反应的发生规律、临床特征、危险因素有了更加深入的认识，同时不良反应重点监测作为一种新的监测模式显示出其重要的现实意义。
由此，可以把开展伏立康唑不良反应重点监测的经验、方法推广到对其他药品的不良反应监测中，在不断地尝试与探索中完善我国不良反应监测体系。
标签：伏立康唑；重点监测；临床药师；不良反应；意义我国实行不良反应报告制度，药品在上市后即自动进入了监测范围。
在我国每年5 000多万例住院患者中，至少有250万例患者与不良反应有关，发生不良反应则有500万～1 000万例[1]，不良反应报告制度在及时发现不良反应信号、药品预警方面发挥了巨大的作用，但同时也存在漏报、低报、瞒报等情况[2]及报表质量差等问题，数量庞大的报告也很难利用其对药品进行科学、有效的评价，不能為药品安全提供预警或医疗决策提供依据。
美国、欧盟等国家和地区的药品监管机构，已经开始从制度和实践层面，针对部分药品开展了各种各样的主动监测，我国随着药品不良反应监测工作的深入，监测工作的核心已从报告的收集过渡到对不良反应的评价和研究中。
2011年7月实施的新的《药品不良反应报告和监测管理办法》中也引入了重点监测的概念，不良反应重点监测作为主动监测的形式，可以有效弥补自发报告系统存在的不足。
全面科学地评价药品的安全性，是药品风险管理模式的一种新尝试。
2012年我院临床药学室开展了临床药师在呼吸科对伏立康唑重点监测的项目。
伏立康唑是在氟康唑的结构基础上合成的一种新型三唑类抗真菌药，临床上用于治疗氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染、侵袭性曲霉菌病、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及免疫缺陷患者的进行性、可威胁生命的感染，于2005年在国内上市。
伏立康唑致神经系统不良反应的临床特征及低血钾和低血钠发生情况伏立康唑是一种广谱抗真菌药物，常用于治疗真菌感染病例。
由于其较好的药效和耐受性，广泛受到临床医生的重视和使用。
然而，伏立康唑在治疗过程中也可能产生一些不良反应，其中神经系统不良反应是比较常见的一种类型。
本篇论文对于伏立康唑致神经系统不良反应的临床特征和低血钾低血钠的发生情况进行详细探讨，以期提供更为全面和详细的药物安全性信息供医生和患者参考。
一、伏立康唑致神经系统不良反应的临床特征神经系统不良反应是伏立康唑治疗中比较常见的不良反应之一。
这些反应可以从轻微的头晕、头痛和恶心开始，进一步发展成严重的痉挛、震颤和意识障碍等症状。
根据病例报道和病理研究，以下是伏立康唑致神经系统不良反应的临床特征：1.发病机制伏立康唑致神经系统不良反应的发病机制尚未完全明确。
然而，有研究表明，伏立康唑可以通过影响GABA受体和精神活性物质的代谢等多种途径影响神经系统的功能。
当药物浓度过高时，会导致神经元过度抑制或过度兴奋，从而导致神经系统不良反应。
2.症状类型伏立康唑致神经系统不良反应的症状类型很广泛，包括头痛、头晕、嗜睡、失眠、抽搐、震颤、肌肉僵硬、行走不稳、共济失调等，严重者会出现意识障碍和脑水肿等症状。
3.症状发生率和严重程度神经系统不良反应的发生率和严重程度与伏立康唑的剂量和治疗时长密切相关。
研究表明，随着剂量的增加和治疗时长的延长，神经系统不良反应的发生率和严重程度也会增加。
此外，患者的年龄、性别、原发病等因素也可能影响神经系统不良反应的发生率和严重程度。
4.处理方法对于伏立康唑致神经系统不良反应，临床医生应该根据患者具体症状和严重程度采取相应的处理方法。
轻度神经系统不良反应通常不需要特别处理，可以通过降低药物剂量或延长治疗时间来减轻症状。
如果出现严重的神经系统不良反应，例如抽搐和意识障碍等，应当立即停止伏立康唑治疗，并给予相应的对症治疗。
二、低血钾和低血钠的发生情况伏立康唑治疗中另一个较为常见的不良反应是低血钾和低血钠。
伏立康唑是新一代三唑类抗真菌药物，其抗菌谱广，抗菌作用强，越来越多的用于曲霉菌、新型隐球菌、念珠菌等真菌感染的治疗，被各大指南推荐作为侵袭性曲霉菌病的首选药物。
伏立康唑的疗效、不良反应与血药浓度相关，研究[1-3]表明，食物、年龄均可影响其血药浓度，且伏立康唑治疗窗较窄，药物暴露量与CYP2C19的基因多态性具有显著相关性，又与多种药物之间存在相互作用，这些都可影响其疗效和安全性。
伏立康唑具有非线性动力学特征，同一剂量下患者的血药浓度会有不同，因此对其实施血药浓度监测具有重要意义。
近年来，多个指南均推荐对伏立康唑进行血药浓度监测，以达到临床安全有效的目的，基于此，我们建立了运用反相高效液相色谱法测定血清中伏立康唑药物浓度，对我院2017年7月 – 2019年11月血液科460例住院患者的611个标本进行了伏立康唑血药浓度的监测和分析，旨为临床安全合理用药提供参考。
伏立康唑血药浓度监测及其在血液系统肿瘤患者用药指导中的应用张文娟，姚 瑶，强 琼，杨 乐，刘琳娜（中国人民解放军空军军医大学第二附属医院药剂科，陕西西安 710038）[摘要] 目的：建立一种快速、灵敏、准确、稳定的测定人血清中伏立康唑药物浓度的方法，用于伏立康唑的治疗药物监测。
方法：采用RP-HPLC法，色谱柱为Inertsil ODS-3，流动相为乙腈∶冰醋酸-三乙胺缓冲液（pH = 6，45∶55，v/v），流速为1 mL·min-1，检测波长255 nm。
结果：伏立康唑在0.097 ~ 23.380 µg·mL-1范围内线性关系良好（r = 0.999 0），定量下限为0.05 µg·mL-1；低、中、高三个浓度血清样品日内、日间稳定性RSD分别为0.89% ~ 4.15%和0.72% ~ 4.22%；精密度RSD分别为0.89% ~ 4.47%和0.72% ~ 4.22%；冻融稳定性RSD为1.16% ~ 8.42%；重复性RSD为0.12% ~ 8.37%，低、中、高浓度提取回收率在98.59% ~ 117.56%之间。
Strait Phapnacentical Joohial Vol33No.5202131ShuPla R,GhosPal U,Dholc TN,el a)Fecal MhrodioW in Patien-s with Irrdable Bowel Syndume Compared with Healthy Controls Using Real-Fima Polymerase Chain Reaction:Ao Evidence of DysPiosis 〔〕Divestive Diseases and Sciences,2015,60(1)：20350992-〔42〕Fust BL,Modi BP,8abWc T,et al.New Medical and Surgical Iasigh-s Into Neonatal Necrotizing Enterocolitis:A Review〔J〕.Jama pediaU dcs,20-,11(1)：859-〔43〕La P,Sodhi CP,Hacham DJ.Toll-Fka uceptcr requlation of intestinal develoomep-and inlammation in tha patPooepesis of aecrotizing en-WucPlis〔〕卩80—6丫010限,201,21(1)：81-P5-〔44〕Yazji NSoOPi CP,Lea EK,cl al.EndotPelial TLR4activation impairs intestinal micuchculaWm perfusion in aecrotizing enWucoPCs vic eNOS-BO-aihita sionaling[J--Proc Natl Acad Set USA,2015,11(25)：94310450[43-Wu WWensPen,Wang Yank,Zoo Jinling,et a)BifidodacWdum aPc-lescentis proteefs against aecrotizing enterocolitis and upreeulatcs TOLLIB and SIGIRR in premature aeonatal rats[J--Bmc PediatUcs, 2712,—(1)：8O-〔40〕Khailova L,PatUch SKM,ArvandrigP-KM,V al.Bihdodactedum bifl-dum reduces apoptosis in tha intestinal epithelium in aecrotizing en-WucoPtis〔J〕.AJO GastrointesPnal and Lives卩6『$10限，201,299(5)^1118-01-7-〔7〕Lee NM.Epidemial Growth Factus as reliable mardcs in aecrotizing enteucoPis in preterm aeonatas〔J〕.Korean Jouraal of PediatUcs: 2010-从临床案例看临床药师在药物相互作用中的药学监护陈婷婷、，刘江福2,黄晓威、，蔡艺峰、(泉州市第一医院,1.药剂科,2.感染科，福建泉州362000)摘要：目的探讨临床药师在药物相互作用中实施药学监护的切入点。
基于伏立康唑血药浓度监测成功干预药物相互作用3例余静洁;杨四涛;周星;陈桂英;杜光;刘东;张杨【摘要】目的通过对3例血液病患者伏立康唑与利福平联合用药的监护与干预,探讨临床药师借助血药浓度监测(TDM)手段在治疗中发挥的作用.方法监护3例血液恶性肿瘤患者的治疗,基于伏立康唑和利福平两药联用前、联用中及停药后伏立康唑的血药浓度,揭示药物相互作用程度,评估联合用药风险,寻找替代治疗方案.结果 3例患者伏立康唑基线浓度均在正常范围.联用利福平2～3d后,伏立康唑浓度显著降低,而利福平停药8～10d后伏立康唑浓度才逐渐恢复至基线水平.结论 TDM使药物相互作用的程度更加客观、可视化,是临床药师参与优化药物治疗的有效技术手段.临床药师结合循证医学证据,综合评估患者化疗后真菌感染和结核播散风险,借助TDM手段成功干预了有临床意义的药物相互作用,避免治疗风险.临床上这类患者应避免伏立康唑与利福平联用.%Objective To discuss the role of therapeutic drug monitoring (TDM) in pharmaceutical care by successful intervention of severe drug-drug interaction in 3 patients with hematological disease treated with voriconazole and rifampin.Methods Three patients with hematological disease were monitored for the plasma concentration of voriconazole before,during,and after the concomitant use of rifampin.The severity of this drug interaction was revealed,risks for developing invasive fungal infection and tuberculosis dissemination after chemotherapy were evaluated based on the TDM results,and alternative regimens were recommended.Results Voriconazole plasma concentration was normal at baseline but significantly depressed after combination with rifampin in all 3 cases.Concomnitant use of rifampin leads to a rapid decline in plasmaconcentration of voriconazole in 2-3 days,and withdraw of this enzyme induction effect takes 8-10 days after discontinuation ofrifampin.Conclusion TDM is a helpful tool for providing pharmaceutical care,it helps to objectively visualize the degree of clinically important drug-drug interactions.Clinical evidence together with TDM results suggests high risk for developing invasive fungal infection and tuberculosis dissemination in hematology patients while using this combination therapy.Discontinuation of rifampin was suggested and accepted.For these patients,combination of voriconazole and rifampin should be avoided.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2017(036)008【总页数】5页(P879-883)【关键词】伏立康唑;利福平;血药浓度监测;相互作用,药物;临床药师【作者】余静洁;杨四涛;周星;陈桂英;杜光;刘东;张杨【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,武汉430030;西安交通大学第二附属医院药学部,西安710004;华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,武汉430030;云南省大理州人民医院药剂科,大理671000;华中科技大学同济医学院药学院,武汉430030;华中科技大学同济医学院药学院,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,武汉430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,武汉430030【正文语种】中文【中图分类】R978.5;R969.3DOI 10.3870/j.issn.1004-0781.2017.08.009血液肿瘤是一类可侵袭及转移至全身进而导致死亡、严重威胁人类健康的恶性疾病。
各系统常用药物的不良反应及药学监护（华医网继续教育考试答案）药品不良反应概述单选题：每道题只有一个答案。
1、妊娠（A）周内是药物致畸最敏感的时期A、12B、20C、24D、28E、302、下面选项中，不属于A型不良反应特点的是（E）A、常见B、剂量相关C、时间关系较明确D、具有可重复性E、非预期3、属于B型药品不良反应的是（B）A、继发反应B、过敏反应C、首剂效应D、副作用E、撤药反应4、下列选项中，不属于B型不良反应特点的是（A）A、常见B、较严重C、时间关系较明确E、非预期5、不属于A型药品不良反应的是（D）A、继发反应B、毒性反应C、首剂效应D、特异质反应E、撤药反应6、南星止痛膏的正确的用法是（D）A、1贴，tidB、1贴，bidC、1贴，每日一次D、1贴，隔日一次E、1贴，q72h心血管系统治疗药物的不良反应及药学监护单选题：每道题只有一个答案。
1、下列非地高辛的不良反应的是（B）A、黄绿视B、高血压C、昏睡D、呕吐E、心律失常2、下列可引起牙龈增生的药物是（A）A、硝苯地平B、缬沙坦C、氢氯噻嗪E、美托洛尔3、下列哪类药物的主要不良反应是过敏反应的是（C）A、他汀类B、胆固醇吸收抑制剂C、PCSK9抑制剂D、贝特类E、烟酸类4、服用地高辛，血钾<（A）mmol/L补钾，补钾后监测血钾A、3.4B、4.4C、5.4D、6.4E、45、下列可引起干咳的药物是（D）A、硝苯地平B、螺内酯C、氢氯噻嗪D、贝那普利E、美托洛尔6、（B）是应用ACEI最严重的、有潜在致命风险的并发症A、干咳B、血管性水肿C、低钾血症D、高尿酸血症E、血糖、血脂异常神经系统治疗药物的不良反应及药学监护单选题：每道题只有一个答案。
1、可导致血氨升高的抗癫痫药物为（A）A、丙戊酸B、卡马西平C、左乙拉西坦D、奥卡西平E、吡仑帕奈2、强直或失张力发作的一线药物是（A）A、丙戊酸B、托吡酯C、卡马西平D、奥卡西平E、加巴喷丁3、（C）避免与抗抑郁药物、利奈唑胺、哌替啶、卡马西平合用A、复方左旋多巴B、多巴胺受体激动剂C、单胺氧化酶B抑制剂D、抗胆碱能药E、抗震颤麻痹药4、可导致女性多囊卵巢综合征，育龄期女性不建议服用的抗癫痫药物为（A）A、丙戊酸B、卡马西平C、左乙拉西坦D、奥卡西平E、吡仑帕奈5、转氨酶升高大于（E）倍禁用莫西沙星A、1B、2C、3D、4E、56、禁与氨甲喋呤合用的抗血小板药物是（A）A、阿司匹林B、氯吡格雷C、替格瑞洛D、吲哚布芬E、双嘧达莫血液系统治疗药物的不良反应及药学监护单选题：每道题只有一个答案。
