放射诊疗许可信息变更申请表

放射诊疗许可变更申请表变更项目
医疗机构(盖章)
申请日期
安徽省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年
最大使用量。

放射诊疗许可变更申请表
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放射诊疗许可变更申请表申请项目：申请单位（公章）：填表日期：佛山市高明区卫生和计划生育局制填表说明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

2、申请表一式二份。

3、申请表填写完毕后连同申报材料一并递卫生和计划生育局受理。

4、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

5、申请单位应当在申请表封面加盖公章。

6、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

7、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。

8、放射工作人员数是本医疗机构的放射工作人数。

9、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。

10、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数。

11、变更放射诊疗场所、诊疗设备或增加诊疗项目的，视作新建、改建、扩建放射诊疗建设项目，须完成放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价及控制效果评价并通过竣工验收后才能申请；同时在申请表“变更射线装置”项目中的“变更事项”一栏中注明变更的具体的变更事项。

12、如因单位搬迁，造成放射诊疗场所发生改变的，按照新发证的资料申请变更程序。

13、变更放射诊疗设备属于替换同类型设备，以旧换新，并且不涉及新建、改建、扩建放射诊疗场所情况的，不需另行提交竣工验收证明文件，同时在申请表“变更射线装置”项目中的“变更事项”一栏中注明。

设备较多时也可另行附表详细说明。

医疗机构名称负责人地址邮编机构联系人电话传真机构总人员数放射工作人员数许可证编号发证日期年月日申请变更事项单位名称□法定代表人□单位地址更名□变更放射诊疗设备□新增放射诊疗设备□申请许可变更项目原登记项目申请变更项目单位名称法定代表人单位地址更名X射线影像诊断：X射线影像诊断□、X射线CT影像诊断□、CR、DR影像诊断□、牙科X射线影像诊断□、乳腺X射线影像诊断□、普通X射线机影像诊断□、其它X射线影像诊断□介入放射学：DSA介入放射诊疗□、其他影像设备介入放射诊断□新增/变更射线装置、变更场所编号装置名称型号生产厂家电压电流所在场所变更事项1原登记现申请2原登记现申请提交资料一、变更单位名称、法定代表人、单位地址更名需提交以下材料：1．放射诊疗许可变更申请表；2．变更依据材料；⑴变更法定代表人的须提供任职文件材料（复印件）⑵单位地址更名的须提供有关部门出具的路名变更材料（复印件）3．申请变更后的法定代表人或负责人身份证（复印件）；4．委托办理的需提供法定代表人委托证明和办理人身份证（复印件）；5．放射诊疗许可证正、副本(原件）；二、新增/变更射线装置、变更场所需提交以下材料：1．放射诊疗许可变更申请表；2．《放射诊疗许可证》正本、副本（原件）；3．《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；4．委托办理的需提供法定代表人委托证明和办理人身份证复印件5．放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件或意见（复印件）；6．涉及新增放射诊疗项目的，需提供相关专业技术人员的任职资格证书及职业健康体检资料（复印件）；7. 变更放射诊疗设备的，需提供现有放射诊疗设备清单；8. 变更放射诊疗设备属于替换同类型设备，以旧换新，并且不涉及新建、改建、扩建放射诊疗场所情况的，需提供该设备的性能检测报告（检测合格证明文件的复印件）。

附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验 （第 次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。

放射诊疗许可变更申请表变更项目
医疗机构(盖章)
申请日期
安徽省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公
章。

二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表
人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符
的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流
（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关
标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”
应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一
栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可变更申请表
医院射线装置台账。

放射诊疗许可变更申请表医疗机构（公章）
河南省卫生健康委员会制
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请、办理及证件签收相关事宜。

本委托书有效期至该行政许可证件办结。

代理人身份证复印件
（单位压缝章）
委托单位（签章）：
委托人（法人签名）：
代理人（签名）：手机号：
年月日
放射诊疗专业技术人员一览表（放射治疗）
放射诊疗专业技术人员一览表（核医学）
放射诊疗专业技术人员一览表（介入放射学）
放射诊疗专业技术人员一览表（X射线影像诊断）。

放射诊疗变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人，”法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主
要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打V O
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV ）、加速
器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
出。

八、本申请表一式二份。

放射诊疗变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。

放射诊疗许可校验变更申请表--精选放射诊断允许（校验、更改）申请表申请项目医疗机构(盖印)填表日期江西省卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请资料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字），申报的各项内容应真切、完好。

申请资料的复印件应该清楚并与原件一致。

二、申请单位应该在申请表封面及相应资料加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。

三、医疗机构基本状况及申请允许内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（ m A）和电压（kV）、加快器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别依据相关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该依据相关标准计算得出。

九、关于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊断允许（校验、更改）申请表医疗机负责人构名称地址邮编联系人电话传真机构放射工作人员数总人数法定代表人组织机构代码法定代表人身份证号码申请许初次申请校验（第次）更改可种类放射治疗□立体定向（ X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□钴-60 机治疗□医用加快器治疗□后装治疗□质子治疗□深部 X 射线机治疗□中子治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□重离子治疗□详细核医学□PET 影像诊断□γ骨密度丈量□放射CT-PET 影像诊断□籽粒插植治疗□诊断SPECT 影像诊断□放射性药物治疗□γ相机影像诊断□其余核医学诊断项目□项目介入放射学□DSA 介入放射诊断□其余影像设备介入放射诊断□X 射线影像诊断□X 射线 CT 影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□CR 影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□DR 影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□其余 X 射线影像诊断□□（一）放射诊断允许申请表；□（二）已列入放射诊断项目内容的《医疗机构执业允许证》正副本或《设置医疗机构同意书》（复印件）；□（三）放射诊断专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（深造）证明 (复印件)；□（四）放射诊断设备清单；□（五）放射卫生技术服务机构 1 年内出具的放射诊断设备性能检测报告和 1 年内的放射诊断工作场所放射防备检测报告（复印件）；提交□（六）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测报告和省级卫生计生行政部门认同的培训机构供给的放射工作人员放射防备及相关法律知识培训合格证明（复印资料件）；□（七）新建、改建、扩建放射诊断建设项目的，需要提交放射诊断建设项目职业病放射防护设备完工查收合格证明文件（复印件）；□（八）放射防备管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防备规章制度与放射事件应急方案。

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日济南市市中区卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、本申请表一式二份。

放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。

《放射诊疗许可证》换证申请表
医疗机构名称许可项目负责人
地址
许可证号
射线装置类别总台数
装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所
身份证号
经办人姓名
联系电话
市审批局
科室意见
年月日
主管局长意见
年月日
注：医疗机构申请换证需提交：1、卫生许可经办人授权委托书；2、《放射诊疗许可证》换证申请表；
3、《放射诊疗许可证》正、副本（旧证）。

卫生许可经办人授权委托书
廊坊市行政审批局：
兹委托办理申请相关手续，全权代表我单位处理有关事宜。

经办人情况：
姓名：性别：职务：
身份证号码：
详细通讯地址：
手机号码：传真：
邮政编码：电子邮箱：
申请单位名称：法定代表人（签字）：
（公章）年月日
粘贴经办人身份证正面图像粘贴经办人身份证反面图像
粘贴法定代表人身份证正面图像
粘贴法定代表人身份证反面图像骑缝加盖
申请单位公章。

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
《放射诊疗许可变更申请表》填表说明
一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。

二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。

三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。

四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。

五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。

六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。

七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。

放射诊疗许可变更申请表。

放射诊疗许可变更申请表（放射诊疗项目/射线装置）
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
东莞市卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章。

变更放射诊疗项目、设备一览表
受理审核发证。

放射诊疗许可变更申请表变更项目
医疗机构(盖章)
申请日期
安徽省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非
法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年
最大使用量。

放射诊疗许可变更申请表
医院射线装置台账。