放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可续展申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
山西省卫生和打算生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位大体情形及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，那么填写要紧负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应被选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“要紧参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等要紧性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别依照有关标准确信，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当依照有关标准计算得出。

放射诊疗许可续展申请表
放射诊疗专业技术人员一览表
放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单
填表人：年月日（公章）。

放射诊疗变更申请书模板尊敬的放射诊疗许可批准机关：您好！我代表XXX医疗机构向您提交放射诊疗许可变更申请。

首先，请允许我简要介绍我院放射诊疗工作的现状和变更原因。

一、现状概述我院自成立以来，一直重视放射诊疗工作，严格按照国家相关法律法规和标准开展放射诊疗活动。

目前，我院拥有XXX台放射诊疗设备，设有专业的放射科医护人员，为患者提供优质的放射诊疗服务。

同时，我院也不断加强放射诊疗技术的培训和学术交流，确保放射诊疗工作的安全性和准确性。

二、变更原因随着医疗业务的不断发展和患者需求的日益增长，我院放射诊疗工作面临以下变更需求：1. 放射诊疗设备更新：为了提高诊疗效果和患者满意度，我院计划引进先进的全数字化X线摄影系统（DR）和计算机断层扫描（CT）设备，以提升放射诊疗水平。

2. 放射诊疗场所调整：随着医院规模的扩大，原放射诊疗场所已无法满足现有业务需求。

为了提供更舒适、安全的诊疗环境，我院计划对放射诊疗场所进行调整和扩建。

3. 放射诊疗项目拓展：为了满足患者多样化的诊疗需求，我院计划新增部分放射诊疗项目，如磁共振成像（MRI）等。

三、变更内容根据上述原因，我院拟进行以下放射诊疗许可变更：1. 变更放射诊疗设备：新增全数字化X线摄影系统（DR）和计算机断层扫描（CT）设备，并对现有设备进行升级改造。

2. 变更放射诊疗场所：对原放射诊疗场所进行调整和扩建，确保新的放射诊疗场所满足国家相关法律法规和标准要求。

3. 变更放射诊疗项目：新增磁共振成像（MRI）等放射诊疗项目，并根据国家相关规定进行许可申请。

四、变更后的效果通过此次放射诊疗许可变更，我院将实现以下目标：1. 提高放射诊疗技术水平，为患者提供更加精准、高效的诊断和治疗服务。

2. 优化诊疗流程，提高患者就诊满意度。

3. 加强放射诊疗安全管理，确保放射诊疗工作符合国家相关法律法规和标准要求。

为确保此次变更的顺利进行，我院将严格按照国家相关规定，加强放射诊疗工作人员的培训和资质审核，确保放射诊疗工作的安全性和准确性。

放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日《放射诊疗许可变更申请表》填表说明一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。

二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。

三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。

四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。

五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。

六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。

七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。

放射诊疗许可变更申请表申请编号一、基本情况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人(或负责人)联系人电话手机许可证号豫卫放证字（）第号许可证发证日期申请变更事由年月日（单位公章）二、申请变更事项变更项目原《放射诊疗许可证》项目拟变更项目医疗机构名称法定代表人（或负责人）地址许可项目变更内容□不变□放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断注：1、“拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样2、“许可项目”有变化的，须另附页说明变化的具体内容，要列出已批准的许可项目和拟变更的许可项目具体情况三、提交材料清单1、□《医疗机构执业许可证》2、□《放射诊疗许可证》正、副本3、□上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议4、□上级主管部门的任职证明或文件5、□核发《医疗机构许可证》的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件6、□放射防护评价报告7、□新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称）8、□涉及大型医用设备的，还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件变更“医疗机构名称”的提供材料1~3；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1~2，4；变更“许可项目”的提供材料1~2，5~8；变更“地址”的须重新申办放射许可。

放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，
则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速
器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后
括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可申请表。

附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验 （第 次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。

-*申办《放射诊断允许证》需要提交的资料申报资料名称序号1放射诊断允许申请表2《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）3大型医用设施配置允许证复印件（仅限大型医用设施）4放射诊断设施清单5放射防备与质控设施清单6放射诊断工作人员一览表7放射诊断工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）8《建设项目完工卫生查收认同书》9专（兼）职的放射防备管理机构文件10安全管理制度11质量保证方案12放射事件应急办理方案13拜托书14法人代表身份证（复印件）15受拜托人表身份证（复印件）所交申请资料均要求使用A4 纸，逐页加盖公章，挨次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件同样”并加盖单位公章。

（联系电话：）-*放射诊断允许申请表申请项目申请单位 (盖印 )申请日期中华人民共和国卫生部制-*填写说明1、申请资料应使用A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号，英文使用 12 号），申报的各项内容应真切、完好。

申请资料的复印件应该清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请仔细阅读有关法律、法例及申报受理的的关规定。

3、申请单位应该在申请表及相应的资料逐页加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。

4、申请单位基本状况及申请允许内容由申请单位填写。

5、表中的“负责人” ，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

6、凡文字后有“□”者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。

7、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ KV）、加快器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应该依据有关标准计算得出。

放射诊断允许申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数申请许可项目提交资料射线装置-*负责人邮编电话传真放射工作人员数放射治疗□（请在所供给资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X 刀）治疗□医用加快器治疗□质子等重粒子治疗□钴 -60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度丈量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其余核医学诊断项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其余影像设施介入放射诊断□X射线影像诊断□X 射线 CT影像诊断□CR、 DR影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□其余 X 射线影像诊断□《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□装置型号生产设施主要所在名称厂家编号参数场所核素 物理 最大年操 最大日操 操作名称用途作量 (Bq)作量 (Bq)场所状态非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级 别 ( 个□()□( )数) □( )核素 活度 活度测 生产 所在名称(Bq)量日期厂家场所密封型放射性同位素含密封源装置编 装置号 名称型号生产厂家核素放 射 源活度活度所在场所名称(Bq)丈量日期卫生监督机构审核经办监察员：年月日意见经办科室领导：年月日卫生监察所领导：审查机关 ( 盖印 )年月日意卫见生行政部门审局领导：卫生行政部门 ( 盖印 )核年月日日发期放及许日期：年月日编可编号：证字 () 第号号证放射工作人员一览表出生学专职本专业进体检体检防备知个人工作查核姓名历业称修培训情日期结果识培训剂量年代类型结果况时间放射防备与质控设施清单序号设施名称规格及型号台件数生产厂家设施状况放射诊断有关规章制度目录序号名称项目1放射诊断安全制度全部2放射事件应急方案全部3放射诊断设施安全操作规程全部4放射诊断质量保证方案全部5放射诊断工作人员职责全部6放射治疗与核医学质量保证检测放射治疗与核医学规范7放射性同位素保存束度使用放射性同位素注：依据各单位展开的放射项目拟订相应的规章制度放射防备与质控器械目录序号名称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯全部3电离辐射警示标记全部4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加快器7治疗计划系统加快器与γ刀8个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防备用品介入与 X 射线诊断12受检者防备用品介入与 X 射线诊断注：依据各单位展开的放射项目建立相应的防备与质控器械-*放射诊断允许申报资料要求一、申办放射诊断允许证医疗卫活力构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊断允许申报资料目录2、放射诊断允许申请表3 、《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）4、放射诊断工作人员一览表及其任职资格证书或有关专业培训（深造）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防备检测报告6、放射防备与质控设施清单7、建设项目完工卫生查收认同书或合格证明文件8、放射防备规章制度和放射事件应急方案9、卫生行政部门依法要求供给的其余有关资料二、申报资料均应使用A4 规格纸打印（建议中文使用宋体小 4 号，英文使用 12号字）。

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
《放射诊疗许可变更申请表》填表说明
一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。

二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。

三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。

四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。

五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。

六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。

七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。

放射诊疗许可变更申请表。