放射工作人员证申请表

放射工作人员证申请人员基本情况一览表《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表
申请单位: (盖章) 地址:
从事放射职业照射姓名性别出生日期居民身份证号码放射工作岗位申请类型变更项目备注
工作时间种类代码
填表人: 联系电话: 申请日期: 南阳市卫生监督所制
1
填写说明
一、“放射工作岗位”一栏填写部门、科室、工种,如:放射诊断、介入、安装、维修,等。

二、“职业照射种类代码”按下表填写。

照射源职业照射种类及其代码 2医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C
放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 5其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D ,照射源:1核燃料循环、3工业应用、4天然源,
三、“申请类型”一栏填写初次申请、换证、变更等。

四、如申请类型为“变更”～应注明变更内容。

五、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

六、申报本表时需提交以下资料:
,一,申请人居民身份证,复印件,,
,二,申请人2寸免冠正面半身照片2张,背面注明工作单位和姓名,,
,三,职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查,上岗前职业健康体检资料,～或申请人年度经职业健康检查,在岗职业健康体检资料,～符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,
,四,申请人经南阳市卫生局组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料,
,五,申请人接受个人剂量监测的证明材料。

2。

放射工作人员证
申请书
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、每名申请人员的二寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。

三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

申请人员基本情况一览表。

《放射工作人员证》
申请表
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

精品文档
申请人员基本情况一览表
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放射工作人员申请表示范文本
编号：XXXXXX 放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：XXXXXXX医院
地址：XXX区XXX路XXX号
邮政编码：XXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年X月X日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表
备注：
职业照射种类代码：诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其他2F
放射工作人员证申请表（个人）。

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
4
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

申请编号：广东省放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：申请日期：填写说明一、“申请编号”、“申请日期”，以及附表一、附表二的“编号”、“发证日期”由发证机关填写。

二、“出生日期”一栏按“YYYY.MM.DD”填写，如：1980.01.01。

三、“身份证号”一栏填写18位身份证号码，并与所提交的身份证复印件相符。

四、“从事放射工作日期”一栏按“YYYY.MM”填写，如：2009.07。

五、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间等。

六、“职业照射种类代码”按下表填写（诊断诊断放射学2A包括普通摄影、透视、乳腺摄影、胃肠造影、床边摄影、CT、C型臂等；其它2F包括X线骨密度仪、碎石机等）- 2 -七、“申请类型”一栏填写初次申请、复核、变更等。

八、如“申请类型”为“变更”，应填写“初次领证时间”，并注明变更内容。

九、附表一“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(1)”可增加续页。

附表二“《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2)”为电子版申报表格，务必下载填写后回邮至fangshezheng@。

十、申报本申请表时须提交以下资料（复印件须加盖公章）：（一）申请人经卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识培训考核合格证明材料（复印件）。

（二）具备资质的职业健康检查机构出具的申请人2年内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料（如：《放射工作人员健康体检表》首页及结论页复印件，双面复印）；（三）具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料（复印件），（新上岗不需提供）；（四）申请放射工作人员的居民身份证（复印件）；（五）申请放射工作人员的大一寸免冠正面照片一张（背面注明工作单位和姓名。

- 3 -二、申请类型初次申请□复核□变更□三、附表：附表1：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(1)；附表2：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2)；(注：附表2：《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表(2) .xls只需提交电子文件) 附表3：《放射工作人员证》办理审核表。

编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）:
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生健康委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）+序号（4位0001-9999）：XXXX—YYYY.
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型位为“变更“，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内（上岗前的）经职业健康检查，符合放射工作人员执业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表。

放射工作人员申请表示范文本
编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表
备注：
职业照射种类代码：诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其他2F
放射工作人员证申请表（个人）。

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影
像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。

编号：
放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申请本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

(WORD)-生产企业质量管理制度范本760
申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表
1。

放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，如放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；
凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。

申请人员基本情况一览表（单位印章）
－ 4 －。

放射工作人员证申请表
申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国卫生和计划委员会制
填写说明
一、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

二、“职业照射种类代码”按下表填写。

三、“申请类型”一栏填写初次申请、复核或变更等。

四、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

五、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

六、申报本表时根据申请类型不用，按放射工作人员证办理须知提交相关资料。

放射工作人员证申请审批表
注：1申请人身份证复印件；2执业健康检查合格证明3放射防护和有关法律法规培训考核合格证明材料；4申请人半身彩照一张。

放射工作人员申请表示范文本编号：XXXXXX 放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：XXXXXXX医院地址：XXX 区 XXX 路 XXX 号邮政编码：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX 年X月X日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6 位）＋序号(4 位 0001－ 9999) ： XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

照射源职业照射种类及其代码1 核燃料循铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料环制造 1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究 1G2 医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗 2D介入放射学2E其它2F3 工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产 3D测井3E加速器运行3F其它3G4 天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业 4D矿物和矿石处理4E其它4F5 其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：（一）申请人居民身份证（复印件）；（二）申请人 2 寸免冠正面半身照片 1 张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人 6 个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表性出生从事放射工工作岗位职业照射申请备注姓名居民身份证号码作时间种类代码变更项目别日期类型XXXX XX 年 X 月xxxxxxxxxxxxxxxxxx XX 年X月X 科2X( 见备注 ) 新办备注：职业照射种类代码：诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学 2C、放射治疗 2D、介入放射学 2E、其他 2F放射工作人员证申请表（个人）姓名XXX 性别X 照民族XX 出生年月XX年X月片学历XX 所学专业XX工作岗位XX 申请的职业照射类别XX 身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位XXXXX医院单位地址XX区 XXX街 XX号邮政编码XXX 联系电话XXXXXXXXXXX个人工作经历时间工作单位工作职业照射种证明人岗位类代码X年 X月XXX医院XX科（此内容仅供参考：诊断放射学 2A 、牙科放射学2B、核医学 2C、放射治疗 2D 、介入放射学2E、其他XXX 2F。

编号：
放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：
地址：
邮政编码：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。

二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。

五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。

六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、申报本表时需提交以下资料：
（一）申请人居民身份证（复印件）；
（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；
（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；
（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；
（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。

申请人员基本情况一览表。

放射工作人员证
申请表
申请单位（盖章）：XXXX医院
申请日期：二〇一三年一月二十八日
填写说明
一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线
装置安装、维修、工业探伤等；
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页；
三、本申请表及申报资料一式一份。

所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。

四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。

五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。

“职业照射种类代码”按下表填写。

申请人员基本情况一览表
授权委托书
兹授权委托（身份证号码：）代表我单位（本人）全权负责卫生行政许可证件申领工作的相关事宜。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

委托单位（签章）：
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
年月日
领取记录
本人于年月日领取我单位放射工作人员证本，编号为至。

领取人：。