放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可（校验）申报准备材料1、《放射诊疗许可（校验、变更）申请表》2、《医疗机构许可证》复印件、原《放射诊疗许可证》复印件3、单位法人《身份证》或证明材料复印件4、放射装置工作场所平面表示图5、设置或指定质量控制与安全防护管理机构发文或记要复印件6、质量控制与安全防护专（兼）职管理人员名单7、质量控制与安全防护管理制度及相应的岗位责任制复印件8、放射事故应急处理预案复印件9、放射场所及放射设备的检查报告单复印件10、《江西省放射工作人员证申请表》11、放射工作人员《身份证》复印件12、放射工作人员专业学历证书复印件13、放射工作人员执业资格证书或执业注册证书复印件14、放射工作人员放射专业培训、进修证明材料复印件15、放射工作人员《卫生防护法律知识培训合格证》复印件16、放射工作人员健康体检报告单复印件17、放射工作人员个人剂量检测报告单复印件注：所有材料加盖单位公章，一式两份，复印均用A4纸放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目医疗机构(盖章)填表日期江西省卫生和计划生育委员会厅制填写说明一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

申请放射诊疗许可证须知依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》。

申请范围凡在江津区行政区域内开展第四类（X影像诊断）放射诊疗工作的医疗机构。

申请须提交的资料按下列顺序排序，附申请资料目录，有明显的标志区分并装订成册，所交材料除图纸外均要求A4纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文为12号字），逐份加盖公章或法人(负责人)章，按次序装订，一式二份，其中一份为原件；凡提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章或法人（负责人）印章。

一、申请放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可申请表；2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书（复印件）；4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（包括放射防护和质量控制的检测仪表）；5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；5、放射诊疗建设项目预防性卫生监督审查、竣工验收合格证明文件（复印件）；6、放射诊疗设备性能检测及其工作场所卫生防护检测报告；7、法定代表人或负责人的居民身份证明，是法人或组织的，还需提供其法定代表人资格证明（如董事会任命文件等）；8、放射工作人员健康体检、剂量监测证明和放射工作人员证等职业健康监护证明（复印件）；9、放射诊疗质量保证方案题录及其管理规章制度题录；10、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。

二、申请校验放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可申请表；2、放射诊疗许可证原件；3、本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告；4、放射诊疗工作人员健康监护资料；5、放射诊疗工作开展情况报告；6、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。

三、申请变更放射诊疗许可证须提交的资料1、放射诊疗许可证申请表；2、放射诊疗许可证原件；3、变更登记项目及变更理由等资料（由单位证明盖章）；4、放射卫生防护评价报告等资料；5、地名或门牌号变更需提供有关部门出具的地名或门牌号变更证明。

放射诊疗许可证核发一、行政许可内容执有卫生局核发的《医疗机构执业许可证》并开展普通X射线影像诊断工作的医疗卫生机构（含变更、换证）。

二、设定行政许可的法律依据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《云南省放射诊疗许可管理办法》。

三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即予许可。

四、行政许可条件（一）放射诊疗许可条件1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目。

2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所，配套设施。

3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器。

4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案。

5.具有放射事件应急处理预案。

6.开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。

7.开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断X射线机或CT 机等设备。

工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品，场所入口处，应设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

（法律依据:《放射诊疗管理规定》第六条、《云南省放射诊疗许可管理办法》第十五、十六、十七条）（二）放射诊疗许可证的变更的许可条件（不包括地址、许可项目的变更）申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式，予以变更。

（法律依据:《云南省放射诊疗许可管理办法》第二十一条）（三）放射诊疗许可证的换证许可条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式，予以换证。

（法律依据:《*省放射诊疗许可管理办法》第*条）五、申请材料（一）放射诊疗许可申请资料1.放射诊疗许可申请表（原件1份）；2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件1份，验原件）；3.放射诊疗工作人员一览表和专业技术人员的任职资格证书（复印件各1份，验原件）；4.放射诊疗设备清单、放射防护与质控设备清单（原件1份）；5.放射诊疗新、改、扩建建设项目竣工验收合格证明文件、年度放射防护监测报告书（复印件1份，验原件）；6.放射防护管理制度，放射工作人员职业健康检查和个人剂量计配备、使用的证明材料（复印件各1份，验原件）；（法律依据:《放射诊疗管理规定》第十四条、《*省放射诊疗许可管理办法》第*条）（二）放射诊疗许可证的变更（不包括地址、许可项目的变更）申请资料1.放射诊疗许可证变更申请书（原件1份，应加盖申请人公章）；2．放射诊疗许可证正副本（复印件各1份，验原件）；3．申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）；经办人个人身份证（复印件1份，验原件）；4．营利性医院变更单位名称的还应提交工商行政部门核发的《变更通知书》（复印件1份，验原件）；5．变更法人或负责人的还应提交变更后的《营业执照》复印件或企业法人对负责人的授权书（复印件1份，验原件）。

放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章）长沙市卫生和计生生育委员会制填写须知1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。

2.申请书封面需加盖单位公章。

3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。

4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。

5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。

6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

7.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。

8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

需提交材料目录：1.申请书；2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；3.法定代表人或负责人身份证明；4.委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人身份证明；5.放射诊疗设备、放射防护用品与质量控制设备清单；6.属配置许可管理的设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件；7.放射诊断设备影像质量控制检测报告材料；8.放射诊断防护检测报告材料；9.新、改、扩建项目，应提交该项目竣工验收合格证明文件（职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告）；10.放射工作人员一览表及其任职资格证书、执业证书和放射工作人员证；11.放射工作人员健康体检、个人剂量检测、防护知识培训证明材料；12.放射诊疗工作场所布局示意图及说明；13.放射防护组织机构及放射防护管理人员名单；14.放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案；15.属校验、换证、变更的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件及复印件；16.产生放射性废气、废液、固体废物的，需提交放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施。

备注：1.所提供资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，空格处划“/”。

放射诊疗许可证正本及副本格式要求一、概述放射诊疗许可证是医疗机构从事放射诊疗工作的法定凭证，分为正本和副本，具有同等法律效力。

正本用于悬挂于医疗机构明显位置，副本用于接受监督检查时出示。

放射诊疗许可证由国家卫生健康委员会统一印制，由省级卫生健康行政部门核发。

二、正本格式要求1、尺寸：长24厘米，宽12厘米。

2、颜色：白色背景，黑色字体。

3、内容：包括医疗机构名称、法定代表人姓名、放射诊疗科目、许可证编号等基本信息。

4、字体：宋体，字号适中。

5、排版：横排，左对齐。

6、纸张：采用优质A3复印纸。

三、副本格式要求1、尺寸：长18厘米，宽12厘米。

2、颜色：白色背景，黑色字体。

3、内容：包括医疗机构名称、法定代表人姓名、放射诊疗科目、许可证编号等基本信息，可适当缩减内容。

4、字体：宋体，字号适中。

5、排版：横排，左对齐。

6、纸张：采用优质A4复印纸。

四、其他要求1、许可证正本和副本均应加盖卫生健康行政部门印章，做到字迹清晰、印章完整。

2、许可证正本和副本应妥善保管，防止损坏或遗失。

如需更换或补办，应向原发证机关申请办理。

3、医疗机构应将许可证正本和副本悬挂于明显位置，方便接受监督检查。

同时，应定期检查许可证是否清晰可见，如有损坏或遗失应及时处理。

遗失声明（在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明）；遗失声明（在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明）；在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明；自提交申请之日起，10日内完成审核并补发放射诊疗许可证。

建筑工程施工许可证副本是建筑施工单位进行建筑施工的必要条件之一，也是工程质量监督管理部门对工程质量和安全监督的重要依据。

它规定了建筑施工单位的资质、技术力量、施工组织、质量保证等方面必须符合国家规范和标准，是保证建筑工程质量和安全的重要措施。

建筑施工单位在工程开工前，向当地建筑工程质量监督管理部门提交建筑工程施工许可证申请表和有关资料。

建筑工程质量监督管理部门对申请单位的资质、技术力量、施工组织、质量保证等方面进行审核，并按照规定收取相应的费用。

放射诊疗许可证副本中华人民共和国卫生部制填写说明一、本证由发证机关填写。

二、正本及副本第3页由发证机关盖章。

三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。

五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或 “无”。

六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。

七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

第1页使用说明一、本证未经发证机关盖章无效。

二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。

三、正本公开悬挂，副本存放备查。

四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。

五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。

六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。

因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。

第2页放射诊疗许可证卫放证字（）第号医疗机构名称：负责人：地址：许可项目：校验记录：发证机关（盖章）年月日第3页放射诊疗许可范围第4页校验日期诊疗项目项目明细有或无第一次第二次第三次第四次立体定向（γ刀、X刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗放射治疗其他放射治疗项目PET影像诊断SPECT影像诊断核医学γ相机影像诊断放射诊疗许可范围（续表）第5页校验日期诊疗项目项目明细有或无第一次第二次第三次第四次骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗核医学其他核医学诊疗项目DSA 介入放射诊疗介入放射学其他影像设备介入放射诊疗X 射线CT 影像诊断CR 、DR 影像诊断牙科X 射线影像诊断乳腺X 射线影像诊断普通X 射线机影像诊断X 射线影像诊断其它X 射线影像诊断医用射线装置、放射性同位素概况类别总台数射线装置最大等效日操作量 Bq最大等效年操作量 Bq非密封型放射性同位素工作场所级别个数 甲级 乙级 丙级核素总数（个）总活度（Bq ）密封源装置名称台数总活度（Bq ）密封型放射性同位素含密封源装置第6页射线装置明细变更情况序号装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第7页非密封型放射性同位素明细变更情况核素用途物理状态最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作场所经办人及日期变更事项经办人及日期第8页密封型放射性同位素明细变更情况核素活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第9页含密封源装置明细放射源变更情况编号装置名称型号生产厂家核素活度(Bq)活度测量日期所在场所经办人及日期变更事项经办人及日期第10页。

卫生许可审批工作流程放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填表说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可申请表放射诊疗许可变更申请表变更项目医疗机构(盖章)申请日期填写说明九、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

十、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。

十一、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

十二、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

十三、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

十四、变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容。

十五、表中的变更事项是指增加射线装置或注销射线装置。

放射诊疗许可变更申请表放射诊疗许可效验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地卫生监督机构二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验 （第 次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。

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