放射诊疗许可申请表(变更)

放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。

对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。

放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表是一项关键性的文件，用于向相关机构申请放射诊疗服务的许可。

作为医疗机构或个体从业者，申请人需要充分了解并正确填写这个表格，以确保申请的顺利进行。

本文将从申请表的重要性、填写要点以及处理流程等方面，探讨放射诊疗许可申请表的相关问题。

首先，放射诊疗许可申请表的重要性不可忽视。

放射诊疗服务是一项高风险的医疗技术，涉及到放射线的使用和辐射防护等方面。

为了保护公众和医务人员的安全，相关机构需要对放射诊疗服务进行许可管理。

只有获得许可证书的医疗机构或个体从业者，才可以进行放射诊疗服务的提供。

因此，放射诊疗许可申请表是申请人向相关机构证明自己满足相关条件的重要文件。

在填写放射诊疗许可申请表时，申请人需要注意几个要点。

首先，申请人需要提供准确完整的个人信息和医疗机构信息。

这包括姓名、身份证号码、工作单位、联系电话等基本信息。

其次，申请人需要详细描述自己的从业经历和专业资质。

这包括教育背景、培训经历、职业资格证书等。

申请人还需要提供放射诊疗设备的相关信息，例如设备型号、购买途径、安装情况等。

此外，申请人还需要提交辐射防护措施的规划和实施情况，以确保安全操作。

填写放射诊疗许可申请表时，需要附上相关的证明文件。

这些文件的类型和数量因地区和机构而异，但通常包括身份证明、学历证明、职业资格证书、设备购买合同等。

这些证明文件需要经过公证或认证，以确保其真实有效。

在提交申请表和相关证明文件之后，申请人需要等待相关机构的审查和核实。

放射诊疗许可申请表的处理流程一般经过以下几个环节。

首先，申请人提交申请表和相关证明文件。

然后，相关机构对申请材料进行初步审查，核实申请人的资质和设备信息。

如果申请人的资质和设备符合要求，那么申请表将进入详细审查环节。

在详细审查环节中，相关机构可能会要求申请人提供进一步的证明材料或进行现场检查。

最后，经过综合评估和决策，相关机构将向申请人发放或拒绝发放放射诊疗许可证书。

放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“责任人”, 法人医疗机构是指法定代表人姓名;
非法人医疗机构, 则填写关键责任人姓名。

四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中
打√。

五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,
工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据有
关标准计算得出。

八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。

放射诊疗许可申请表。

放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

射线装置非密封型放射性同位素密封型放射性同位素含密封源装置放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。

放射治疗立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□立体定向（γ刀）治疗□后装治疗医用加速器治疗深部X射线机治疗□质子治疗□敷贴治疗中子治疗□重离子治疗□其他放射治疗项目□核医学PET影像诊断□γ骨密度测量□CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗SPECT影像诊断放射性药物治疗γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断X射线CT影像诊断乳腺X射线影像诊断□CR影像诊断普通X射线机影像诊断DR影像诊断牙科X射线影像诊断□其它X射线影像诊断□。

附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真机 构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验 （第 次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。

附件
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应在与申请内容相符的方框中打勾。

五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和
电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准
确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按
照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表。

放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
“√”。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）
和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。

八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。

九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医
疗机构的等级。

分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。