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分析ERCP对胆囊切除术后胆系再发病变的诊断与治疗作用【摘要】目的分析胆囊切除术后，肝胆系统再次病变的发生原因，使我们临床一线医生，尽量降低胆囊切除术后，诱发胆系病变的不利因素。
方法选取我院2022年度12例胆囊切除术后出现的胆系病变的患者，予以ERCP检查，展示残留的胆囊管及其周围组织的解剖关系，对胆囊管的残留长度、汇入方位、再发疾病的病理特点予以分析。
结果通过ERCP及病理检查，很好的展示了残留的胆囊管及其周围组织的解剖关系，确认了再发疾病与胆囊切除术后残留的胆囊管的因果关系。
结论发现残留的胆囊管过长、先天性胆囊管与肝外胆管的异位畸形；特别是腹腔镜下胆囊切除术，由于手术视野的局限性，致使胆囊管内残留结石、炎症病变等，诱发了胆囊切除术后的胆系病变。
【关键词】胆囊切除术后胆系再发病变；ERCP检查；胆囊管的解剖类型胆囊切除术患者，如出现以下症状：右上腹痛、腹胀、发热、黄疸。
均应采取ERCP检查，明确致病原因。
最近几年，胆囊结石的患者数量逐年升高，胆囊切除术已经作为常规术式被广泛推广，由此而出现的术后再发结石、炎症、癌变的患者也在逐年上升。
而再次手术会给患者带来严重的心理折磨与身体痛苦。
因此，当患者首发以上症状时，及时进行ERCP检查，对减少术后胆系并发症，提高患者的生活质量，有着积极地临床意义。
1、2方法1、2、1ERCP检查前，对所有患者均进行彩超或CT检查，证实胆囊管内残留结石11例，胆总管内结石21例。
造成胆道扩张、梗阻的7例。
1、2、2ERCP检查，常规术前准备，施行静脉麻醉，插管成功后经导管注入显影剂，首先充盈胆囊管以上的肝内胆管、肝总管，待显影明确后进行多角度拍片。
然后充盈胆囊管、胆总管，再次多角度拍片，避免直接进行所有肝内外胆管显影，而造成的显影误差。
1、4ERCP表现①胆囊管残留的长度大于1、0cm，本次研究病例长度在1、0-3、0之间。
②大多数患者残留的胆囊管内径小于胆总管，少数胆囊管增粗、囊性扩张。
残株胆囊疾病的超声诊断价值黄水明;刘小娟;李宏吉【期刊名称】《浙江中西医结合杂志》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】2页(P402-403)【关键词】残株胆囊;超声;声像图;诊断【作者】黄水明;刘小娟;李宏吉【作者单位】浙江省平湖市第一人民医院超声科平湖 314200;浙江省平湖市第一人民医院超声科平湖 314200;浙江省平湖市第一人民医院超声科平湖 314200【正文语种】中文残株胆囊疾病是胆囊切除术后综合征中的一种，包括残株胆囊炎、残株胆囊结石、残株胆囊癌变等。
近年来，随着小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，残株胆囊疾病的发病率有所增加[1]。
残株胆囊疾病的发生多与第一次手术有关。
残株胆囊疾病是由于胆囊切除不完全，术后胆囊残留或胆囊管残留过长逐步形成的囊腔样结构，可并发炎症及结石，引起类似胆囊炎的临床症状，大多数发生于急诊手术患者。
笔者对本院2008年6月—2013年12月临床手术及病理证实的30例残株胆囊疾病的术前超声检查结果进行回顾性分析，旨在探讨残株胆囊疾病的声像图表现，评价超声对残株胆囊疾病的诊断价值。
1.1 临床资料本组30例，男17例，女13例；年龄20～71岁，中位年龄45岁；30例患者均为胆囊切除手术后，临床考虑残株胆囊疾病，术后出现症状时间30天～5年，超声检查时间术后1个月～10年。
患者均因上腹或右上腹疼痛、饱胀、嗳气、呃逆等不适症状就诊。
查体：上腹或右上腹压痛，可向右肩胛部和背部放射，墨菲氏征阳性。
残株胆囊疾病诊断标准[2]：残株胆囊壁厚＞4mm，右上腹痛，莫菲征阳性，可诊断为残株胆囊炎；若囊腔内有结石回声，可诊断为残株胆囊合并结石；如果残株胆囊壁不连续，边界不清，探及团块状回声，则考虑为残株胆囊癌变。
1.2 方法应用GE VIVID7PRO型及ALOCK SSD-a10型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ。
患者检查前1天以清淡饮食为主，空腹8小时以上，取仰卧位或侧卧位，在剑突下、右肋间、肋缘下等部位作包括纵、横、斜等切面的扫查，扫查时持探头适当加压，连续线行或弧形滑行等多手法扫查，全方位扫查肝内外胆管及胆囊窝区的情况，以尽可能减少盲区或疏漏。
胆囊切除术后胆囊残余病变超声影像及原因分析
【摘要】目的探讨胆囊切除术后胆囊残余病变的超声影像分型及原因，及时发现术后并发症。
方法对126例胆囊切除后胆囊区影响进行分析。
结果胆囊切除术后胆囊区影像分为V型：I型类似正常小胆囊的“伪胆囊”，Ⅱ型似慢性萎缩性胆囊炎的“伪胆囊”，Ⅲ型似胆囊结石急性胆囊炎的“伪胆囊”，Ⅳ型似较强的实体状回声团块。
V型无异常超声影像胆囊区被气体充填。
结论B超可以对胆囊切除术后胆囊区影像进行分型，为临床提供准确依据，以利术后并发症的早发现、早治疗。
【关键词】胆囊切除术；术后胆囊区；超声影像
胆囊切除术是胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊癌等胆囊疾病常用的外科疗法，超声检查对胆囊切除术后胆囊床超声影像进行分型，对胆道疾病术后影像进行鉴别，及早发现术后并发症，及时进行处理具有实际临床意义[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集1991年6月至2006年12月胆囊切除患者126例，男84例，女42例，平均年龄52岁(16～71岁)。
术前诊断为胆囊结石78例，胆囊结石并胆总管结石39例，胆囊息肉3例，胆囊腺肌症2例，胆囊结石并化脓性胆管炎4例。
胆囊切除后因腹痛不适、发热、黄疸等进行B超或彩超检查。
1.2 仪器采用白胜DU3彩色多普勒超声诊断仪。
探头3.5 MHz，受检者空腹8 h以上，平卧位或侧卧位。
对胆囊及胆管区域进行常规检查。
2 结果
126例胆囊切除术后胆囊床声像特征分为5型。
I型：类似正常小胆囊的“伪胆囊”影像21例，有可能为胆囊床积血、胆汁漏或术后胆管残留过长。
超声显示于胆囊床旁见一小无回声区，有或无“囊壁”，个别囊内透声差；Ⅱ型：似慢性萎缩性胆囊炎的“伪胆囊”影像59例，胆囊床处见缩小的“胆囊”，“囊壁”增厚、回声增强，有的“囊内”见强光点或强光斑，似典型慢性萎缩性胆囊炎影像；Ⅲ型：似急性胆囊炎并结石的“伪胆囊”特征2例，胆囊床附近见似肿大的胆囊无回声区，壁厚呈“双边征”，内见结石多枚堆积；Ⅳ型：超声显示为较强的实体样团块状回声14例，此型胆囊床处见一形态不规则、边界不整的团块状强回声，部分后方伴声衰减者酷似“充满型胆囊结石”回声；V型：胆囊区被气体充填无特异超声影像30例。
3 讨论
3.1 超声影像鉴别
3.1.1
似正常小胆囊的”伪胆囊”影像多见于胆囊切除术后数天或数周内，暗区最大5.6 cm×4．7 cm，最小1．6 cm×0．8 cm，可能为胆囊窝渗血或胆汁漏。
由于凝血功能差或血管变异止血不彻底，出现渗血现象，胆囊管炎性反应、粘连、形态变异、胆管误伤而形成液暗区，范围小、边缘不规则、无包膜，内有散在点状回声[2]。
经抗炎治疗后“伪胆囊”影明显缩小或消失。
也有部分病例由于术后残留胆囊管过长，胆道张力增高或感染等因素使胆囊管盲端形成囊性扩张呈短棒状或椭圆形液暗区，有粗糙稍厚囊壁，多伴有胆总管不同程度扩张。
3.1.2 似慢性萎缩性胆囊炎的“伪胆囊”影像此类患者术前病史较长，胆囊炎性反应反复发作，术中胆囊周围粘连，给手术带来困难，有的只能部分切除。
胆囊床旁形成的瘢痕组织酷似“慢性萎缩性胆囊炎”。
3.1.3 似胆囊炎并结石的“伪胆囊” 常见于胆囊切除后并发胆管局限扩张并结石患者。
发热、腹痛、黄疸，B超检查显示胆囊床处探及强实性团状回声。
图1是一胆囊切除术后10年的患者图片。
肝门部可见5.3 cm×2.5 cm的液性暗区，壁厚0．4 cm，内可见1枚大小约为0.8 cm×0.9 cm强回声光团，其后伴声影。
是由于切除胆囊后把胆囊管结扎由于残留的胆囊管过长，肝脏分泌的胆汁随肝内胆管流入到残存的胆囊管内而胆囊管流出不畅使得胆囊管内胆汁存留的越来越多，致使胆囊管扩张成囊状结构，长期的胆汁瘀积又形成胆结石。
图1 胆囊切除术后10年的肝门超声
3.1.4 较强实体团块影因胆囊切除半年以上，胆囊床处创面修复，瘢痕组织形成形态不规则、边界不整的实性团块影，部分后方伴声衰减。
3.1.5 胆囊区被气体充填无特异超声影像此类患者愈后较好，无异常反应。
由此可见，胆囊切除术后，胆囊床超声影像各异，应详细询问病史，了解术中情况，结合临床资料，对胆囊切除术后胆囊区影像进行分型，为临床提供准确依据，以利术后并发症早发现、早诊断。
3.2 原因分析
3.2.1 胆囊残余病变常见原因有：①胆囊颈、壶腹部与周围组织严重粘连，甚至呈“冰冻”样封闭，calot三角解剖困难,为避免损伤胆总管和大血管行胆囊部分切除，而残留胆囊黏膜未彻底刮除、烧灼破坏；②胆囊畸型如葫芦状、哑铃状或双胆囊，即胆囊管走行变异，术者识别能力不足，在“预感”的胆囊管处离断结扎，因而残留胆囊管内结石；③一味追求小切口，致胆囊颈部显露不满意，探查不彻底；④术中胆囊切除后未仔细用手指触扪胆囊管残端和胆总管，导致结石残留；⑤腹腔镜胆囊切除术，由于机械性能的局限性和术前对胆道的检查不够充分所致；⑥手术操作不规范，将胆囊内或胆囊管内小结石挤压入胆总管；⑦病人合并有内科心肺等疾病，手术条件差或术中急性发作，致手术时间仓促，胆囊切除
不完全或探查不彻底；⑧术前影像学检查漏诊，超声检查对胆囊结石的诊断是准确的，但对胆总管内结石的判断则尚欠准确。
3.2.2 胆囊管残端过长与结石残留原因：①解剖因素：胆道系统变异较大，胆囊管有长短、粗细、走行、弯曲、旋扭、开口位置的变异，甚至先天缺如。
当胆囊管呈螺旋形跨肝总管前或后方开口于胆总管左侧时，或与肝总管平行走行一段距离，并同被一结缔组织鞘包裹低于十二指肠上缘后方，经胰头后或胰腺中汇入胆总管或与肝总管共壁时，均致术中胆囊管开口位置难以发现与显露。
此外，胆囊管胆总管汇合处与胆囊动脉间存有丰富小血管和淋巴管，在此处分离易出血而影响术野，因电凝可致胆总管损伤，故控制这里出血较困难；②Calot三角炎性反应因素：急性充血水肿炎性粘连，或慢性纤维瘢痕化“胼胝性”粘连，或术中局部较多渗血积聚掩盖，均致胆囊管、肝总管和胆总管3管关系显示不清，甚至胆囊壶腹与胆囊管界限亦难辨认，不易分离；③医源性因素：术者解剖知识不清，经验不足，或担心损伤肝外胆管而不敢游离胆囊管，或手术求快粗疏，探查不细，或因LC本身存有内在缺陷，通过二维图像利用长杆器械远距离操作，缺乏开腹手术经验。
参考文献
1 郭文琴，齐文莉，张克瑞．84例胆囊切除术后胆囊床影像分析．中国超声医学杂志，1996，1：16．
2 钱蕴秋．临床超声诊断学．人民军医出版社，1993：206．
“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。
