农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表

附表1.集中式供水单位监督检查表（一）标准编码：☐☐☐☐☐☐附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）（仅限市政供水单位填写）附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（一）疾病预防控制机构基本信息标准编码：☐☐☐☐☐☐单位（公章）附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（二）生活饮用水水质指标检验能力填写说明：“是否计量认证指标”：是填1，否填0。

“能否检测”：可以检测填1，不能检测填0。

不能检测的项目还需要填“不能检测的原因”，各栏中是填1，否填0，缺少相关试剂一栏请填写具体试剂名称。

“合计”：不用填写，可自动计算结果。

21 / 5422 / 5423 / 5424 / 5425 / 5426 / 5427 / 5428 / 5429 / 5430 / 5431 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（三）生活饮用水水质检验方法填写说明：“使用方法”：本实验室使用的方法填1，不使用的方法填0，不可空项。

“存在问题”：是指在检验方法使用中存在的问题。

32 / 5433 / 5434 / 5435 / 5436 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（四）饮水水质检验实验室仪器、设备填写说明：单项检测设备数量超过1台时，分别填写“购置年代”、仪器品牌和“使用状况”，详见表例49 / 5450 / 5451 / 5452 / 54附表3 疾病预防控制机构水质检测能力调查表（五）饮水水质检验检验人员53 / 54填写说明：所属专业以最终学历计。

“合计”：不用填写，可自动计算结果。

54 / 54附表4 疾病预防控制机构水性疾病监测能力调查表一、人员配置请在表中相应的空格内填写本单位不同专业人员配置人数，所有空格内均不能空缺，没有的请填“0”。

二、疾病监测实验技术55 / 5456 / 54。

附表1临沂市农村生活饮用水集中式供水单位卫生监督检查表供水单位名称：供水单位地址：法人（负责人）：经营管理负责人：联系电话：传真：单位性质：集体供水类型（单选）：☐镇级公共供水单位√☐村级公共供水单位一、单位基本情况1．水源类型：2. 从业人员总数：3．直接供管水人员数（应持健康合格证明人数）其中，制水人员数：检验人员数：4．日供水量（立方米/日）：供水范围（km2）：供水人口（万人）：5．水处理工艺流程简图：二、卫生管理措施（在所选项前面的☐处打Ö）1．是否有专职或兼职人员负责饮用水卫生管理工作：☐√有☐无2．是否建立生活饮用水卫生管理制度：☐√是☐否3．取水点周围水源卫生防护措施：√☐有，主要措施有：防护栏和警示牌☐无4．取水点防护范围内污染源：☐有，主要污染源有：√☐无5．生产区和单独设立的泵站、沉淀池及清水池的外围是否保持良好的卫生状况：☐√是☐否6．直接供管水人员健康合格证明：实际持有效健康证明 1 人。

7．直接供管水人员卫生知识培训情况：实际培训合格 1 人。

8. 健康相关产品卫生许可批件情况：输配水设备使用 1 种，其中，索取有效批件的有 1 种；饮用水消毒设备使用1种，其中，索取有效批件的有 1 种；水化学处理剂使用 1 种，其中，饮用水消毒剂 1 种。

索取有效批件的水化学处理剂有种，其中，饮用水消毒剂有 1 种。

9．是否配备了满足净水工艺要求的水净化设备、设施：☐√是，净化设施、设备：☐√正常使用或运转☐未使用或不能正常运转水净化工艺（可多选）：☐混凝沉淀☐√过滤☐其他（请注明）☐否10．是否具有消毒措施：☐√有，实施情况：☐√正常使用或运转☐未使用或不能正常运转消毒方式：☐消毒设备自动投加☐√人工投加☐设备+人工投加投加消毒剂：☐液氯☐√漂白粉☐二氧化氯☐臭氧☐氯胺☐次氯酸钠☐其他（请注明）☐无11．是否建立消毒卫生管理制度及操作规程：☐√是☐否12．是否建立健全水质检验制度，定期对水源水、出厂水进行水质检验：☐是☐√否13. 是否设立水质检验室：☐是，检验室建设情况：☐有专业检验人员，人☐有仪器设备，能做哪些项目的检验：日常自检开展哪些项目：☐√否14．单位无检验能力或不能自检的项目是否委托有资质的检验机构定期进行水质日常检验：☐√是☐否15.水质检验项目和频率：☐√符合《村镇供水单位资质标准》（SL 308-2004）要求☐不符合《村镇供水单位资质标准》（SL 308-2004）要求，请说明：三．生活饮用水水质情况1. 生活饮用水是否符合国家生活饮用水卫生标准（部分指标可按标准中表4执行）（本年度水质检测结果）：☐√是☐否，不合格指标有：四、检查结果（在所选项前面打Ö，可多选）：1 √.下达卫生监督意见书2.给予卫生行政处罚五、卫生许可1．是否达到准予卫生许可的条件：☐√是☐否检查者：检查日期：审核人：。

农村在用集中式供水设施基本情况个案调查表（仅调查设计日供水20吨或受益人口200人及以上的设施）_______省_______市_______县（市、区、旗）________乡镇集中式供水设施（或单位）名称：_________________________________地址（只填到行政村或居委会名称）：________________________供水设施（单位）联系人：______________联系方式：___________ 1.水源类型：地表水（ 江河、 湖泊、 水库、 沟塘、 溪水）地下水（ 泉水、 浅井水、 深井水）2.设计日供水量：_________吨3.供水受益人（户籍人口）：________人（注：若供水设施为学校供水，则填写师生人数）4.有无《卫生许可证》： 有 无5.供水设施类型： 饮水安全工程 非饮水安全工程 学校供水（注：上述三项内容，只能勾选一项；若为学校供水，仅勾选“学校供水”）6.是否纳入饮用水卫生安全巡查： 是 否7.如纳入饮用水卫生安全巡查，近一年内巡查次数：_______次8.2016年以来，巡查发现并报告异常问题的次数：______次9.水质净化处理： 未经过净化处理；经过净化处理（可多选： 混凝沉淀、 过滤、 其他：深度处理、特殊处理等）10.水质消毒处理： 消毒 未消毒11.是否开展水质自检： 是（检测指标：___项） 否调查人员：___________ 调查人联系方式：____________调查日期：____年___月___日集中式供水受益农村人中汇总表________市________县（市、区、旗）全县涉农乡镇数（个）全县人口数（个）全县农村人口数（人）农村在用集中式供水设施（或单位）数（个）农村在用集中式供水腔道农村人口数（人）城市供水管网延伸受益农村人口数（人）注：1.全县人口数>全县农村人口数≥农村在用集中式供水受益人口数。

全县农村人口数≥城市供水管网延伸受益农村人口数全县农村人口数≥农村在用集中式供水受益人口数+城市供水管网延伸受益农村人口数:（因为农村可能还有一部分散式供水人口）2.农村在用集中式供水设施（或单位）数不包含城市供水管网延伸工程；3.农村在用集中式供水受益农村人口数不包含城市供水管网延伸受益农村人口数。

表3 小型(100m3/d以下)集中式供水单位基本情况调查建档表 (县/区)
单位（公章）：
水厂名称地址
设
计
供
水
量
（
吨
）
实
际
供
水
量
（
吨
）
供
水
人
口
（
人
）
水
厂
建
设
类
别
*
水源水
类型**
持有卫生
许可证
供管水人
员经过健
康体验和
卫生培训
集中式供
水水源卫
生防护情
况
使用涉水
产品是否
合格)
斜管沉淀
池(区)
石英过滤
池(区)
包括慢滤
池
配备有无
饮用水消
毒设施设
备
消毒设
施设备
正常运
转否
水厂是否有
水质自检设
备(***)
纳入卫生
监督协管
情况
有开
展监
督
次数
(累
计)
有无
责令
限期
改正地
表
水
地
下
水有无有无有无是否有无有无有无是否
可开
展,几
项
无有无
水厂建设类别指：城市配套建设、改建或扩建、解困工程、饮水安全工程、村村通自来水、集资自建、其它 * 水源类型:地表水包括江河水、水库、山溪水，地下水包括井水、山泉水、深井。

**水厂是否有水质检验设备,并开展几项检验。

附表2 农村饮用水水源地调查表
附表2-4 集中式饮用水水源保护区划分情况调查表
附表2-5 集中式饮用水源水源保护区土地利用状况调查表
附表2-6 集中式饮用水水源地水质评价表
负责人：王辉审核人：肖本良填表人：孙云填表日期：08 年8 月10 日附表5农村环境管理能力调查表
填表说明：
1.从事环保人数总数：指乡镇、村等从事环保人员；
2.政府人员：指乡镇政府中从事环保人员
3.非政府人员：指村庄及其他非政府组织从事环保人员。

附表6 农村环境污染防治工程附表6-1 农村环境污染防治规划工程。

户数人口数国家自筹11401200.4万1万2135760.30.83119600.30.84136550.20.550.520640.20.660.516750.20.67142883 1.5万08102463 1.309102257 1.1010102161 1.101192160 1.2012102572 1.301382173 1.201492976 1.3015122580 1.3016112885 1.3017122776 1.3018122781 1.4019 3.5601035万 2.5万202386442211319234表1 2011年通江县农村集中式供水基本情况调查表序号乡镇街道/村名称供水工程水厂名称详细地址水源类型水处理方式消毒方式工程建成年月供水能力（吨覆盖人口沉淀未处理无设备投资金额（万元）三溪乡金碑村中弯水井金碑村4社泉水沉淀未处理无设备2008.3消毒设备使用无设备2008.32008.4三溪乡金碑村三花岭金碑村3社泉水三溪乡金碑村庄房金碑村2社泉水沉淀未处理无设备2008.6三溪乡金碑村马安山金碑村2社泉水沉淀未处理无设备2008.4三溪乡金碑村梁家弯金碑村9社泉水沉淀未处理无设备2008.7三溪乡金碑村屈家弯金碑村11社泉水沉淀未处理无设备2008.6三溪乡张家山村罗家咀张家山村1社浅井未处理不消毒无设备2008.7三溪乡张家山村张家扁张家山村8社浅井未处理不消毒无设备2008.7三溪乡张家山村太石包张家山村2社浅井未处理不消毒无设备2008.7三溪乡张家山村天子坟张家山村2社浅井未处理不消毒无设备2008.7三溪乡张家山村庄房张家山村3社浅井未处理不消毒无设备2008.8三溪乡张家山村老屋张家山村3社浅井未处理不消毒无设备2008.8三溪乡张家山村徐家弯张家山村4社浅井未处理不消毒不消毒2008.6三溪乡张家山村杨家岩张家山村5社浅井未处理不消毒无设备2008.6三溪乡张家山村四河边张家山村5社浅井未处理不消毒无设备2010.7三溪乡张家山村松林包张家山村7社浅井未处理不消毒无设备2010.5三溪乡张家山村杨林包张家山村7社浅井未处理不消毒无设备2010.12三溪乡张家山村变压口张家山村7社浅井未处理不消毒无设备2010.7三溪乡纳溪坝村赵青岭纳溪坝村6社溪水沉淀液氯三溪乡纳溪坝村吴家弯纳溪坝村5社溪水三溪乡纳溪坝村纳溪坝村5社沉淀液氯无设备2010.8液氯无设备2009.1溪水沉淀洞子沟水池229.841955万5000232021846500024153080650002510377465000269.42295 3.380002735522217777万20万558966378143.328009.3三溪乡爱国村四川饮水工程爱国村3社1999.9浅井沉淀液氯无设备浅井沉淀液氯无设备1999.1液氯无设备浅井三溪乡爱国村三溪乡爱国村四川饮水工程爱国村2社四川饮水工程爱国村3社2006.4三溪乡爱国村四川饮水工程爱国村2社浅井沉淀液氯无设备2003.5沉淀沉淀液氯无设备2007.4三溪乡爱国村四川安全饮水工程爱国村5社浅井 合计完全处理漂白粉无设备1997.2三溪乡街道三溪乡场镇饮水工程七水村5社水库。

农村饮水基础设施建设调查问卷尊敬的先生/女士：您好！我是来自中国地质大学(武汉)的期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于农村饮水基础设施供给的暑期实践调查，旨在了解贫困农村饮用水供给的基本情况，以分析农村饮水基础设施供给状况发展的趋势和前景。

您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。

希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。

调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。

谢谢您的配合和支持。

1.您的年龄:A.20岁以下B.21-30岁C.31－40岁D.41-50岁E.51-60岁F.60岁以上2.请问您是野三关地区的常住人口吗？A.是B.否3.您的家庭人口数: A.2 B.3 C.4 D.5 E.6 F.6人以上 G.其他4.您目前受教育的情况:A.小学程度以下B.小学C.初中D.高中E.中专F.大专G.大专以上5.您家饮水主要来源于：A.地下水B.河水C.水库D.其他6.您家饮用水的主要取水方式:A.压水井B.挑水吃C.自来水D.其他7.你家解决饮水所需的资金：A.完全自筹资金B.国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分C.全由国家（集体）解决D.其他8.您家饮用水需要付费否：A.要付费（您对水价的看法：A偏高 B偏低 C满意）B.不付费9.您家饮水水质：A.清澈，没有味道B.有咸苦味C.味道甘甜D.虽不咸苦但有不好的味道10.您家所在地区的供水方式是：A.单户供水B.分散供水C.集中供水D.其他___________11.您觉得取水方便程度是：A.非常方便B.比较方便C.不方便D.很不方便12.您觉得饮水量供给充裕度：A.完全可满足正常年份饮水需要B.勉强可满足正常年份饮水需要C.不能满足正常年份饮水需要13.您认为当地饮水问题是否紧迫：A.非常紧迫，需要解决B.不紧迫，不需要解决14.请问您对中央提出的十三五期间农村饮水安全巩固提升及规划编制工作有了解吗？A.非常了解B.比较了解C.有点了解D.不了解15.您认为目前农村饮水困难的主要表现是：（多选）A.干旱导致水质枯竭B.工业污染水质恶化C.过度开发地下水，导致水位下降D.天然水资源丰富，但蓄水、供水设施不足 E其他___________16.您认为造成目前农村饮水困难的主要原因是：（多选）A.自然原因（气候不稳定、地势起伏等）B.政府投入资金不足 C政府投入很大，但监管不力C.供水机制单一，没有多元供给主体，缺乏竞争D.饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重E.其他_________________17.您希望通过何种方式解决饮水问题：(多选）A.修建饮水工程B.通过单户蓄水设施建设C.自来水进村入户D.其他___________18.对于当地的饮水设施建设，您是否有提前告知或是有所了解：A.有了解，很清楚B.有所耳闻，不是很清楚C.不清楚19.您对进一步改善和加强农村饮水基础设施有什么后续建议：___________________________________________________________对于你所提供的协助，我们再次表示诚挚的感谢！为了保证资料的完整与详实，请你再花一分钟，翻一下自己填过的问卷，看看是否有填错、填漏的地方。

村农村集中式供水单位基本情况调查表
一基本情况：
水厂名称：类型：城市管网、乡镇级、村级、小组级、其它
水厂地址：邮编：
负责人：联系电话职工总数
水厂建成时间正式运行时间总投资（万）各级财政投资（万）自筹（万）
日供水量：（吨/天）供水人口（人）
二卫生管理状况：
卫生许可证编号：，有效健康证（人数）：，有无卫生管理制度：。

所用混凝沉淀剂名称，年使用量：（吨），
生产单位，许可批号：。

所用消毒剂名称，年使用量：（吨），
生产单位，许可批号：。

是否索取涉水产品许可批件证明（打√）：是、否。

三水处理情况：，
水源类型（打√）：江河水、水库水、湖泊水、沟塘水、井水。

水处理方式（打√）：完全处理（混凝沉淀-过滤-消毒）、不完全处理（混凝沉淀未消毒、消毒但未混凝沉淀）、未处理。

混凝沉淀剂投加方式（打√）：自动投加、人工投加，全年是否正常使用（打√）：是、否。

消毒剂投加方式（打√）：自动投加、人工投加，全年是否正常使用（打√）：是、否。

四水质检测情况：
自检项目数，自检项目，其中日检项
目，周检项目。

年度自检项次合格率：%
区县疾控中心年度检测情况：。

是否持有上年度区县疾控中心出具的检测报告（打√）：是、否，年监测次，合格次。

供水单位盖章：
201 年月日。

福建省集中式供水单位卫生规范执行情况调查表(1)福建省集中式供水单位卫生规范执行情况调查表单位名称 企业性质 地 址 负 责 人 水源类型： 日供水量 万立方米 供水方式：①市政集中式供水；②自建集中式供水（打“√”）项 目检查内容 检查方法检查结果备 注*水源选择和卫生防护 ⑴水质良好、水量充沛、便于防护查阅历年水质检测、水量记录，查看防护设施①符合要求 ②不符合要求 ⑵取水点设在城市和工矿企业的上游 现场查看①符合要求 ②不符合要求 ⑶水源水质经卫生部门全分析和卫生学评价合格 查阅卫生部门水源水质监测和卫生学评价报告 ①合格 ②不合格⑷取水点周围半径100米的水域内严禁从事可能污染水源的任何活动 现场查看周边环境①符合要求 ②不符合要求 ⑸取水点上游1000米至下游100米的水域内无污染源（不得排入工业废水和生活污水，无垃圾、粪便、有毒有害废物、废渣堆放）现场查看周边环境 ①符合要求②不符合要求⑹饮用水水源地设置水源保护区查阅当地人民政府的批准文件①有批文②无批文生产卫生管理⑴持有有效卫生许可证现场审核①有②无⑵建立卫生管理制度，并制定取水、净水、清洗、消毒、检修、涉水产品采购与使用等岗位责任制查阅有关饮用水卫生管理规章及岗位责任制度书面材料①符合要求②不符合要求⑶有领导分管并配备专职或兼职卫生管理人员现场提问有关分管领导和工作人员①符合要求②不符合要求⑷日常卫生检查记录查阅有关记录①有②无⑸备有并遵守有关生活饮用水卫生管理的法规、标准和规范现场抽查有关材料并提问有关人员①符合要求②不符合要求⑹配备水净化处理设备、设施并满足净水工艺要求现场检查水厂所采用的净化处理设备、设施①混凝②沉淀③过滤④消毒⑺使用消毒剂产品种类现场检查了解其所采用的消毒剂及投加设①液氯②漂白粉施③二氧化氯 ④其他 ⑻使用的涉及饮用水卫生安全产品符合卫生安全和产品质量标准，并持有有效卫生许可批准文件现场检查产品批文 ①符合要求②不符合要求 ⑼建立涉及饮用水卫生安全产品的采购索证和验收制度 现场查阅有关采购和验收记录 ①符合要求 ②不符合要求 ⑽建立取水、输水、净水、蓄水和配水等设施质量管理，放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程 现场检查相关制度和操作规程，询问相关工作人员①符合要求 ②不符合要求 ⑾各类贮水设备定期清洗和消毒 现场了解清洗和消毒频次并查阅记录 频次： ①有记录②无记录⑿水处理剂和消毒剂的投加和贮存间通风良好，防腐蚀、防潮，备有安全防范和事故的应急处理设施，并有防止二次污染的措施现场检查并查阅有关防范措施①符合要求 ②不符合要求 ⒀生产区外围30米范围内卫生状况保持良好（无生活居住区，无渗水厕所和渗水坑，不得堆放垃圾、粪便、废渣和现场检查生产区周边环境 ①符合要求 ②不符铺设污水渠道） 合要求 污染事件的报告处理 ⑴针对取水、输水、净水、蓄水和配水等可能发生污染的环节，制订和落实防范污染事件发生的措施现场查阅有关防范措施并检查落实情况 ①符合要求 ②不符合要求 ⑵制定水质污染或不明原因水质突然恶化及水源性疾病暴发事件的应急处理预案查阅应急处理预案 ①有②无水质检验 ⑴建立水质检验室，并配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员和仪器设备 现场检查检验室，提问有关检验人员 ①符合要求 ②不符合要求⑵水质检验实行全过程的质量控制 查阅检验过程质量控制措施 ①符合要求②不符合要求 ⑶采用国家规定的生活饮用水检验法 提问有关检验人员 ①符合要求 ②不符合要求⑷供水规模与水质检测项目及检验频率按附表规定的测定项目检验频率实施 对照附表规定的内容检查实施情况 ①符合要求 ②不符合要求⑸采样点的设置具有代表性，且采样点数符合规范要求（一般按供水人口每两万人设一个点计算，供水人口在20万查阅有关采样记录 ①符合要求②不符以下、100万以上时，可酌量增减） 合要求 ⑹水质检验记录完整清晰，档案资料保存完好 查阅有关水质理化和微生物检验记录 ①符合要求②不符合要求⑺建立水质检测资料的月报、年报、污染应急报告制度 查阅有关报告报送记录 ①符合要求②不符合要求从业人员卫生 ⑴直接从事供、管水的人员取得预防性健康体检和卫生知识培训合格证 了解应持证人数并随机抽查 未持证人数： ⑵直接从事供、管水的人员卫生知识培训频次（每年一次） 了解培训机构（自行培训或卫生监督机构）和频次，查阅培训记录 ①自行培训②委托培训培训频次：⑶从业人员上岗时换上干净工作鞋、服，保持良好的个人卫生习惯和行为，不在生产场所吸烟或进行有碍生活饮用水卫生的活动 现场检查和提问 ①符合要求 ②不符合要求*根据以上内容和方法逐项检查，并填写结果，对于不符合要求者必须在备注栏中标明具体情况。