特殊学生心理健康档案表

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5、适应ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ力强
导致心理问题的主要原因
1、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
2、激烈的学习竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
5、先天行为障碍、家庭遗传等其他原因。
注意：此表填写一定要真实。
南浔附小特殊学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病

心理健康教育特殊学生学生档案

2015
班别
六3
学生姓名
胡广深随父（母）同住
家长姓名
王铮
工作单位
工人
王剑飞
工作单位
无
家庭地址
荔湾区西村冰厂后街1号301房
学
生主要表现
该生活泼好动、热爱集体。由于小时候缺少教育，导致智力发育比平常的孩子要慢，学
习起来很困难。
家庭情况分析
家庭情况较复杂，自出生以来都是外公带，很少见自己的父母。平时外公外婆都只是负责照顾他的生活，不能照顾他学习。
2单元
3单元
4单元
5单元
6单元
7单元
8单元
期末
语文
D
D
D
D
D
数学
D
D
D
D
D
英语
D
D
D
D
D
2、会背诵和默写重点诗词。
效果反馈：背诵有提高。
谈
话记录
时间：2015.12
主要内容：基础知识补缺、冋题解决的能力。
效果反馈：孩子乐意与老师、同学交流，主动性不断提高。
谈话记录
时间：2016.1
主要内容：培养良好的听说习惯和学习习惯。
利用课余时间一对一进行帮扶。
效果反馈：一般
成绩情况
学科
1单元
帮教措施
培养学习兴趣，增强与人沟通的能力，培养理解能力。
谈话记录
时间：2015.10
主要内容：培养听、记、说的习惯
1、主动与同学或老师交谈。
2、堂上听写认真听清楚，及时写下来。
3、认真完成家庭作业。
效果反馈：较好
谈话记录
时间：2015。பைடு நூலகம்1

学校学生心理健康档案表1(1)

小学学生心理健康档案表学生姓名俞X钢性别男生日 3.22民族汉团员◇是√否偏科√是◇否特长无爱好喜欢运动住址监护人联系电话家庭情况家庭成员信息姓名关系年龄文化职业联系电话刘X英母亲45初中务农135****7394俞X琪姐姐21高中待业是否独生子女◇是√否家中排行第二家庭经济情况√较差◇一般◇良好◇很好请描述：父亲早逝，母亲一人抚养两个孩子长大。

家庭和谐情况◇和谐√平和◇冷淡◇冲突◇其他请描述：特殊情况√有◇无情况说明父亲在该生未出生时已去世。

学习经历个人成长情况说明一年级该生从幼儿园到一年级稍有进步，但还是喜欢对他人动手。

二年级该生学习态度，学习习惯很差，成绩差强人意，也不太遵守纪律。

三年级在老师的引导下，各方面稍有进步。

四年级该生本学年又不太遵守纪律，学习比较差，还撒谎。

五年级学习成绩待合格考试心理一般学习习惯待合格睡眠状况良好业余活动无交际水平一般奖惩情况重大影响心理事件◇校园欺凌◇家庭暴力◇有过对他人严重暴力行为◇其他重大事件若有以上经历请描述（一至五年级）：四年级时拨打110报假警，引起县乡级派出所关注。

心理健康记录◇校内心理咨询师◇校外心理咨询师◇心理医生◇班主任◇无上述情况如有经历请备注说明（一至五年级）：关爱访谈一年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名二年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名三年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名四年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名五年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名备注◇一般关注◇重点关注√跟踪关注说明:1.心理健康档案要严格保密，不得复印，也不得作为学生品行评定的依据。

特殊学生心理健康基本档案表

特殊学生心理健康基本档案表
姓名: 性别: 民族: 籍贯:
班级: 班主任：
目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□?痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
是否独生子女:是否同胞人数：
家庭
情况父亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
母亲姓名：年龄：文化程度：
工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友
家□住校
其它:
环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂
其它:
每天睡眠小时；主要休闲活
动: 课外学习(补习):
学习成绩:。