心理健康档案表格

班级：姓名：学生心理档案1．基本状况姓名班级性别出生年代日民族籍贯血型健康状况家庭地址寄住地址生理缺点兴趣与专长个人病史2．家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪初高大职业较无不生中中学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女是（）否（）家庭氛围宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）子女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时训骂（）比较任意（）任其发展（）3．学生的学习状况学业成绩优异（）较为优异（）一般（）较低（）低（）喜欢科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想道德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）赏罚状况干部职务4．学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5．疑惑与烦忧6．学生的个性与能力性格内向（）之内为主（）之外为主（）外向（）不确立（）气质胆汁质（）多血质（）黏液质（）抑郁质（）混淆（）兴趣心理理想明确且激烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不激烈没法判断（）（）（）（）班级心理指导记录指导地址：指导时间： 班主任：学生 性 备 班级 别年纪姓名 注指导缘故 ：初步剖析 ：指导过程 ：指导成效 ：指导感悟 ：集体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成姓名员性别列表班级集体简介咨询次数第次备注咨询缘故：咨询过程：咨询成效：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录 ( 面询 )年月日自时分始，时分结束。

学生姓名咨询次数第班级次备注性别年纪咨询缘故：学生自述：初步剖析：咨询过程：咨询成效：预定下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概括备注与教师交流记录年月日自时分始，时分结束。

教师姓名性别学历职业备注交流事由：初步剖析：交流过程：交流成效：预定下次交流时间：年月日自时分始，时分结束。

本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。

学生心理健康档案
自己状况
家庭情况
心理健康状况
个人疑惑与烦恼
出生
姓名性别民族
年代
政治
班级籍贯
容颜
年
姓名与自己关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、听任、严格（用“ √”选择）
1、人品完6、自我议论
1、健康状态
整正确
2、智力正7、人际关系
综2、不良状态常友善合
3、情绪健评
8、心理行为3、心理阻碍
康
价
4、意志健
吻合小学生
的年龄征4、心理疾病全
5、适应能
力强
能否参加能否参加
能否参加
时间集体心理心理健康
心与心理健康有关的活动
指导讲座
理
辅
导
记
录
注意 : 此表填写必定要照实。

幼儿园学童心理健康档案单一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 班级：XXX5. 家庭住址：XXX6. 联系方式：XXX二、心理健康状况评估1. 情绪状态：- 愉悦：XXX- 焦虑：XXX- 愤怒：XXX- 悲伤：XXX2. 社交能力：- 与同龄人相处：XXX- 与老师相处：XXX- 亲子关系：XXX3. 适应能力：- 对新环境适应：XXX- 对新事物接受程度：XXX - 应对挫折能力：XXX4. 自我认知：- 自我评价：XXX- 自尊心：XXX- 自信度：XXX三、行为表现1. 学习态度：- 上课注意力集中程度：XXX - 完成作业情况：XXX- 学习兴趣：XXX2. 生活习惯：- 作息规律：XXX- 饮食均衡：XXX- 锻炼习惯：XXX3. 行为举止：- 遵守纪律：XXX- 尊重他人：XXX- 合作精神：XXX四、家庭环境评估1. 家庭教育：- 家庭教育方式：XXX - 家长关注度：XXX - 家庭氛围：XXX2. 家庭支持：- 家长支持度：XXX- 亲情陪伴：XXX- 教育资源：XXX五、教师观察与建议1. 观察：- 学童在园表现：XXX- 学童与他人互动：XXX- 学童应对困难能力：XXX2. 建议：- 针对情绪问题：XXX- 针对社交问题：XXX- 针对适应问题：XXX六、心理健康专业评估与建议1. 专业评估：- 心理状况诊断：XXX- 发展潜能评估：XXX2. 建议：- 针对心理问题：XXX- 针对行为问题：XXX- 针对家庭环境：XXX注：本档案单旨在记录幼儿园学童心理健康状况，以便教师、家长和专业人士共同关注和促进学童心理健康发展。

请根据实际情况填写，并及时更新。

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。

一生一档学生心理健康记录表
学生心理健康记录表
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
就读学校:__________ 班级:__________ 学号:__________ 记录时间:__________ 记录人:__________
基本情况:
1. 姓名、性别、年龄、就读学校、班级等信息;
2. 个人兴趣爱好、特长;
3. 近期考试成绩、班级排名;
4. 是否参加校内外心理咨询机构或专业人员的心理咨询服务。

心理健康状况:
1. 情绪状态：平时易怒、易焦虑、易疲劳等情绪状态;
2. 人际关系：与同学、老师、家人等人际关系情况;
3. 自我认知：对自己的评价、自我认知、自我控制能力等;
4. 学业压力：学习压力、学习任务完成情况、学习成绩等。

备注:
1. 对于心理健康状况较好的学生，可以在备注中记录其优点、特长等;
2. 对于心理健康状况较差的学生，可以在备注中记录其存在的问题、需要解决的问题等;
3. 对于需要进行心理咨询或治疗的学生，可以在备注中记录其心理咨询或治疗的情况、时间和地点等。

以上为一生一档学生心理健康记录表的基本模板，可以根据实际情况进行适当调整和完善。

学生心理健康记录表的建立有助于更好地了解学生的心理健康状况，及时采取措施，保障学生的心理健康。

学生心理健康档案表
本人情况姓名性别民族
出生年
月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动20 年度
20 年度
20 年度
20 年度
注意:此表填写一定要如实。

心理健康状况按（数字）1-10分填写
辅导人：。

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。

心理健康家访档案表家庭信息- 家庭编号：[填写家庭编号]- 家庭成员姓名：[填写家庭成员姓名]- 家庭住址：[填写家庭住址]- 联系[填写联系电话]- 家庭类型：[填写家庭类型，如核心家庭、单亲家庭等] 家庭成员信息成员一- 姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 性别：[填写性别]- 与家庭成员关系：[填写与家庭成员的关系]- 职业：[填写职业]- 学历：[填写学历]- 健康状况：[填写健康状况]- 心理状况：[填写心理状况]- 心理健康需求：[填写心理健康的需求或问题] 成员二- 姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 性别：[填写性别]- 与家庭成员关系：[填写与家庭成员的关系]- 职业：[填写职业]- 学历：[填写学历]- 健康状况：[填写健康状况]- 心理状况：[填写心理状况]- 心理健康需求：[填写心理健康的需求或问题] (继续根据家庭成员数量复制以上成员信息部分) 家庭问题和需求- 家庭目前存在的问题：[填写家庭目前存在的问题，如沟通问题、亲子关系问题等]- 家庭成员的心理健康需求：[填写家庭成员的心理健康需求，如情绪管理、应对压力等]心理健康评估- 家庭成员的心理健康评估结果：[填写家庭成员的心理健康评估结果，如焦虑程度、抑郁程度等]家庭访问记录- 访问日期：[填写访问日期]- 访问人员：[填写访问人员]- 访问内容和建议：[填写访问过程中的内容和给予的建议]下一步计划- 制定家庭心理健康干预计划：[填写制定家庭心理健康干预计划的具体措施和目标]- 家庭成员参与计划的意愿和配合度：[填写家庭成员参与计划的意愿和配合度，如积极配合、有疑虑等]以上内容仅供参考，具体根据实际情况进行调整和完善。