心理健康档案表格

班级：姓名：学生心理档案1．基本状况姓名班级性别出生年代日民族籍贯血型健康状况家庭地址寄住地址生理缺点兴趣与专长个人病史2．家庭状况、学历你对他 ( 她) 的喜欢程度研究喜好与个性称谓姓名年纪初高大职业较无不生中中学专长特色喜欢以喜欢所谓喜欢上父母继父继母养父养母爷爷奶奶能否独生子女是（）否（）家庭氛围宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）子女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时训骂（）比较任意（）任其发展（）3．学生的学习状况学业成绩优异（）较为优异（）一般（）较低（）低（）喜欢科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想道德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）赏罚状况干部职务4．学生经历的重要事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其余5．疑惑与烦忧6．学生的个性与能力性格内向（）之内为主（）之外为主（）外向（）不确立（）气质胆汁质（）多血质（）黏液质（）抑郁质（）混淆（）兴趣心理理想明确且激烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不激烈没法判断（）（）（）（）班级心理指导记录指导地址：指导时间： 班主任：学生 性 备 班级 别年纪姓名 注指导缘故 ：初步剖析 ：指导过程 ：指导成效 ：指导感悟 ：集体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。

成姓名员性别列表班级集体简介咨询次数第次备注咨询缘故：咨询过程：咨询成效：咨询感悟：咨询员：心理咨询记录 ( 面询 )年月日自时分始，时分结束。

学生姓名咨询次数第班级次备注性别年纪咨询缘故：学生自述：初步剖析：咨询过程：咨询成效：预定下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。

咨询感悟：咨询员：学校心理咨询室记录薄N：序号时间来访对象事由概括备注与教师交流记录年月日自时分始，时分结束。

教师姓名性别学历职业备注交流事由：初步剖析：交流过程：交流成效：预定下次交流时间：年月日自时分始，时分结束。

本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。

学生心理健康档案表
姓名 性别 出生年代
个人 籍贯
民族
政治相貌 简介
年，班级
性格
喜好专长
联系电话
血型 生理缺点
悲观心理
身体 既往病史
状况
身体发育状况
家庭地址 宗教崇奉
家庭人口 家庭联系
独生儿女 是 否
父亲 职业 文化程度
家庭 母亲
职业
文化程度
状况
家庭其余成员状况
家长的教育方式
亲子关系
是不是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表 学年度
一 二 三
四 五 六
成绩等级 学习态度 学习兴趣
学习 学习动机 生活 状况
学习意志力
考试心理 担当班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理偏向）
人际与父亲母亲关系
关系
状况与老师关系
与同学关系
成功经历失败经历
疑惑与烦忧
心理干涉（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
状况等进行认识。

）
关注程度评估（以心理干涉的程度取：一般关注，要点关注，追踪
关注。

）
备注： 1。

学生要客观照实填写个人资料。

2。

学生心理健康档案要严格保密。

本资料不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理指导人员不得查察本资料。

学生心理档案不一样于一般人事档案，不得作为学生品德评定依照，更不得作为学
生平生档案放入人事档案资料。

学生心理档案一般要在学生离校后封存。

3。

“心理干涉”与“关注程度评估”由心理指导老师填写。