心理健康档案表格电子版本

本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。

学生心理健康档案
自己状况
家庭情况
心理健康状况
个人疑惑与烦恼
出生
姓名性别民族
年代
政治
班级籍贯
容颜
年
姓名与自己关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、听任、严格（用“ √”选择）
1、人品完6、自我议论
1、健康状态
整正确
2、智力正7、人际关系
综2、不良状态常友善合
3、情绪健评
8、心理行为3、心理阻碍
康
价
4、意志健
吻合小学生
的年龄征4、心理疾病全
5、适应能
力强
能否参加能否参加
能否参加
时间集体心理心理健康
心与心理健康有关的活动
指导讲座
理
辅
导
记
录
注意 : 此表填写必定要照实。

清河县王官庄中学年级班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

.学生心理健康档案表基本情况个人身体状况家庭状况学习生活状况姓名性别出生年月班级民族政治面貌籍贯现寄住地址近期免冠性格爱好特长小 2 寸照片Emall （或 QQ号）是否独生子女血型健康状况生理缺陷既往病史身体发育身高：CM ，身高偏低∕正常体重：KG ，体重偏瘦∕正常∕偏胖家庭人口宗教信仰家庭住址父亲年龄职业文化程度母亲年龄职业文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）万元家庭类型核心/单亲/离异/留守居住环境较好/一般/差家庭气氛较好/一般/差选项下打√很好较好一般较差很差学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际与父母家人关系与老师关系状况与同学关系成长经历失败经历个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估一般关注/重点关注/跟踪关注备注： 1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

.《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名如填写性别男∕女出生年月2002 年 7 月基本班级701 民族政治面貌∕ 群众籍贯河北省清河现寄住地址清河王官庄小屯村近期免冠情况性格内向∕外向爱好特长如填写小 2 寸照片Emall （或 QQ号）必填是否独生子女是∕否个人血型-- 1 健康状况-- 2 生理缺陷如填写身体既往病史如填写状况身体发育状况如填写家庭人口如填写宗教信仰佛∕伊斯兰∕基督教家庭住址清河王官庄洼村父亲如填写年龄＃＃职业商∕打工文化程度初中∕高中家庭母亲如填写年龄＃＃职业上班∕ 文化程度中∕大家庭其他成员情况说明、奶奶、兄弟姐妹共几人。

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。

心理健康档案登记表心理健康档案登记表填表说明：1.本表旨在了解个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都有不同的看法，没有好坏对错之分，请如实填写。

2.心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。

表一：基本情况姓名：性别：出生日期：班级：是否单亲：个人简历：研究简历：年龄：成绩等级：优势学科：家庭情况：家庭成员称呼：其他成员：经济状况：曾经就读学校：性格：担任何职：身体状况：在我眼中，我家的家庭氛围是：A.很和谐B.比较和谐C.不和谐D.很不和谐表二：了解你自己研究方面：对研究现状的满意程度：A.非常满意B.比较满意C.不满意D.很不满意理想或目标：__________________________________________________ __________________家庭方面：在我自己心中，父母：__________________________________________________ __________________在父母心目中，我：__________________________________________________ __________________兴趣：__________________________________________________ __________________特长：__________________________________________________ __________________他人评价与自我评价：在我自己心中，我：__________________________________________________ __________________在老师心目中，我：__________________________________________________ __________________在同学心目中，我：__________________________________________________ __________________人际关系方面：在朋友心目中，我：__________________________________________________ __________________面对挫折和困难，我会寻找解决问题的方法，不轻易放弃。

学生心理健康档案表
本人情况姓名性别民族
出生年
月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动20 年度
20 年度
20 年度
20 年度
注意:此表填写一定要如实。

心理健康状况按（数字）1-10分填写
辅导人：。

清河县王官庄中学
年级班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。

﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。

学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。

2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。

2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。

3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

**中学学生心理健康档案
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

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I学生心理健康档案1.基本情况2.家庭情况•学习经历4.自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动获奖情况影响学生个人 生活的重大事件家庭成员死亡父母离异与教师、同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折其它叨个不停” ；7 “无缘无故被被人取笑欺负” ；8 “身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四” 10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

“学习经历”七年级在小学学习的起止时间： 2007.9―― 2013.8,在中学2013.9现在，八年级在小学学习的起止时间： 2006.9—— 2012.8，在中学2012.9——现在；九年级在小学学习的起止时间:;9 “犯 了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂;5.困惑与烦恼绩不理想” ；2 “父母限制和伙伴交往游玩” ；3 “人际关系紧张” ；4 “没有知心朋友” ；5 “父母有时批评或骂自己，整天唠2005.9―― 2011.8，在中学2011.9――现在；“寄住地址”住校生填“茶棚学区初级中学”，走校生填“无”学生个体心理辅导记录（面询）学生团体心理辅导记录辅导地点：____________ 辅导时间：_________ 辅导员:学生个体心理咨询记录（面询）咨询地点: 咨询时间: 咨询员:学校心理咨询室记录簿与教师心理沟通记录（面询）沟通地点: 沟通时间:与家长心理沟通记录（询）沟通地点: 沟通时间: 咨询员:。

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
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辅导员
姓名
辅导员
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年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。