小学生心理健康档案表[1]

儿童心理健康档案表格个人信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 家庭住址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
家庭背景
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲联系
- 兄弟姐妹情况：
学校状况
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 班主任姓名：
- 班主任联系
- 研究情况：
- 行为表现：
心理健康评估
- 过去6个月内是否经历了较大的心理创伤：
- 是否有过自杀念头或自残行为：
- 是否出现过持续的情绪低落、焦虑或恐惧症状：- 是否出现过注意力不集中或多动症状：
- 是否出现过社交障碍或人际关系困难：
- 是否出现过睡眠问题：
- 是否出现过进食问题：
- 是否出现过其他心理健康问题：
其他备注
- 是否有任何其他需要关注的事项：
- 家长或监护人签字：日期：
以上是儿童心理健康档案表格的内容，用于记录儿童的个人信息、家庭背景、学校状况以及心理健康评估情况。

在填写表格时，请提供准确和详细的信息，以便专业人士能够更好地评估和提供适当的帮助。

新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。

2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，
并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。

导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚
至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强
迫、敌视、暴力倾向和行为。

4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。

其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。

小学生心理健康档案表学生情况
姓名性别年龄
班级班主任
家庭成员情况姓名年龄
与本人关
系
工作或学习单位
心理健康状况1、人格
完整
6、自我
评价正确
综合
评价
1、健康状态
2、智力
正常
7、人际
关系和谐
2、不良状态
3、情绪
健康
8、心理
行为符合
小学生的
年龄特征
3、心理障碍
4、意志
健全
4、心理疾病
5、适应
能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

其它原因或备注：
注意：此表填写一定要如实。

小学学生心理健康档案城关三小学生心理健康档案姓名：班级：性别：政治面貌：民族：籍贯：出生年月：班主任：学号：家庭联系家庭地址及邮编：本人情况：本人联系方式：1、人格完整，年龄与本人关系6、自我评价正确。

2、智力正常，心理健康状况良好。

3、情绪健康，意志健全。

4、人际关系和谐，适应能力强。

5、心理行为符合小学生的年龄特征。

预警状态：1、绿灯2、黄灯3、红灯。

综合评价：1、健康状态。

2、不良状态。

3、心理障碍。

4、心理疾病。

导致心理问题的主要原因：1、激烈的研究竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

组织单位心理健康测评结果：测评时间：测评方案：测评结果及建议：1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。

帮助学生正确的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学校心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。

弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学校相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动和其他形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。

小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。

以上是学生心理健康档案的基本信息。

在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。

学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。

在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。

同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。

如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。

泗阳县中小学生心理健康档案
学校: ___________________
____ 年级_____ 班
姓名: ___________
时间：_____ 年____ 月___ 日
学生心理档案1、基本情况
2、家庭情况
3、学习经历
__________ 学年度第_____ 学期学生心理健康检测(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
(1)、自我评价
(2)、困惑与烦恼
(3)、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日。