心理健康档案表格

心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。

评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。

评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分： 评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间： 年 月 日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。

幼儿园学生心理健康档案表格学生信息
学生姓名：[输入学生姓名]
性别：[选择性别：男 / 女]
出生日期：[输入出生日期]
家庭住址：[输入家庭住址]
联系[输入联系电话]
心理健康评估
1. 家庭环境：
- 家庭成员关系：
- 家庭氛围：
- 家中是否存在冲突：
2. 学校适应能力：
- 是否与同学和谐相处：
- 是否喜欢学校：
- 是否愿意参与课堂活动：
3. 情绪表达：
- 是否能够表达自己的情绪：
- 是否容易发脾气：
- 是否悲伤的时候愿意与他人分享：4. 社交技能：
- 是否能与他人友好相处：
- 是否会主动与他人交流：
- 是否有团队合作精神：
5. 喜好与兴趣：
- 是否有特别的兴趣爱好：
- 喜欢参加哪些活动：
心理健康记录
- [日期]：[描述具体事件]
- [日期]：[描述具体事件]
- [日期]：[描述具体事件]
家长意见
请家长填写家长意见部分，描述孩子在家庭环境中的表现和需要关注的事项。

教师评语
请教师填写教师评语部分，评价学生在学校表现的优点、进步和需要关注的问题。

注意事项
- 本档案仅供幼儿园心理健康评估使用。

- 档案内容保密，仅限学校教师和专业心理咨询人员查阅。

- 如有需要，可根据实际情况添加评估项目。

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*注意：本表格由幼儿园提供，旨在了解学生的心理健康状况，鼓励家长、教师和专业人员共同关注和支持学生的发展。

请如实填写，保持真实客观。

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