周围神经病的临床诊断Clinical A pproach t o The P atient w ith P eripheral N europathy张在强（首都医科大学附属北京天坛医院神经科100050）ＺＨＡＮＧ Ｚａｉ－ｑｉａｎｇ1 病理学类型周围神经病有三种主要病理过程：轴索变性、节段性脱髓鞘和神经元病，病理性质不同临床结局不同。
轴索变性常见于代谢、中毒、营养不良疾病和系统性疾病，特征是易累及大直径和长束神经纤维，引起远端轴索病或逆死性神经病。
节段性脱髓鞘指髓鞘破坏，而轴索相对完整。
尽管轴索变性也见于脱髓鞘性神经病，而继发性节段性脱髓鞘可见于轴索变性，电生理检查有助于鉴别原发性脱髓鞘和轴索变性。
神经元病为前角细胞或背根神经节受累。
2 临床评价最重要的部分是精确的病史和详尽的检查，感觉症状包括麻木、麻刺感、手足发麻、烧灼感、肢体疼痛、踏棉感、腕和踝束带感、不稳定感。
运动症状通常为肌无力，病人感觉转动钥匙费力、系扣困难、不能开启瓶盖。
在周围神经病早期，常表现为肢体远端无力，然而炎性神经病和卟啉病神经病早期就表现为肢体近端无力。
自主神经症状，特别是体位性低血压、阳萎、膀胱扩约肌障碍、腹泻、便秘、肢端干燥或出汗过多，提示为有髓小纤维和无髓纤维损害。
病史中要特别注意近期上呼吸道或其他感染、酒精和药物使用、饮食、可能的工业和环境毒素接触、家族史、系统性疾病的症状。
询问病程演变非常重要：注意是急性、亚急性或隐袭发病；快速或缓慢进展；进展型、逐渐升级或复发缓解型病程，对病因诊断有重要指示作用。
体征常常为肢体远端肌无力和萎缩，和感觉损害体征（特别是以远端为主，呈手、袜套样分布）。
远端轴索病（特别是糖尿病）由于肋间神经远端变性，可出现躯干腹侧部分感觉丧失。
糖尿病、莱姆氏病和干燥综合征可出现躯干神经病、感觉异常和感觉丧失可呈皮节分布。
一些主要累及小纤维的疾病，如淀粉样神经病、Ｔａｎｇｉｅｒ病，一些糖尿病性神经病，可出现分离性感觉障碍：痛、温觉丧失，触觉保留。
腱反射常常减低或消失，但在轻症病例、小纤维神经病、周围神经病与锥体束病变同时存在病例，反射可保留正常。
其他重要体征还包括：弓形足或其他骨骼畸形、神经肥大、皮肤损坏、关节炎、粘膜干燥、肝、脾和淋巴结肿大。
周围神经病的临床特征可提示其潜在的病因，有助于进一步开展合适的检查，见表１。
单神经病通常由于直接压迫或嵌压，但也可为糖尿病或血管炎神经病的首发症状，多数单神经病一般由血管炎、麻风病、结节病和另一些疾病引起，详细情况见表２。
3 实验室检查一般实验室检查和神经传导检查常常被作为第一阶段诊疗手段，根据其结果再次决定其他检查措施。
３．１ 一般实验室检查（见表３）对所有疑有周围神经病而病因又不明确者，均应做基本的实验室检查，包括：尿液分析、血红蛋白、ＷＢＣ、血小板计数、ＥＳＲ、快速血糖、血清电解质、血清蛋白、血清蛋白电泳和免疫电泳、血肌酐、肝功能、胸部Ｘ线和电生理检查，如果仍未能提供诊断信息，进一步检查应包括：甲状腺功能、血清Ｖｉｔ Ｅ浓度、血胆固醇和甘油三脂、冷球蛋白、尿重金属和卟啉、抗核抗体、类风湿因子、干燥综合征抗体（ＳＳＡ和ＳＳＢ），莱姆病血清学、ＨＩＶ、抗ＧＭ１抗体、Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验、内窥镜和Ｘ线放射学检查寻找隐性肿瘤（包括骨骼扫描）。
３．２ 神经传导检查神经传导功能检查可用来确定是否存在周围神张在强（１９６５－），男，湖北人，副主任医师，医学博士。
专业特点：周围神经与肌肉疾病，神经病理学，系统疾病的神经系统损害。
经病，以及协助判断病因。
首先可帮助确定是单神经病、多发性单神经病或多发性神经病，还可判断对称性或是不对称性，感觉和运动纤维是否均受累，其病理改变是轴索变性还是节段性脱髓鞘。
轴索性神经病和脱髓鞘性神经病的诊断标准见表４。
临床上受累的和未受累的神经都应行神经传导功能的检测。
通常，上下肢有数条神经必须检测，如正中神经和尺神经的运动和感觉神经传导速度，腓总神经和胫神经的运动传导速度，以及腓肠神经的感觉传导速度。
有些病例还应行桡神经、胫神经和隐神经的感觉神经传导速度的检测，以及记录相应神经的动作电位，如尺神经和腓总神经。
每一神经电生理实验室应建立自己的正常参考值，应考虑患者年龄因素的影响（婴儿的神经传导速度大约为成年人的一半，３～５岁后增至成年人的范围，４０岁后神经传导速度开始减慢），同时也必须控制肢体的温度或纠正温度引起的偏差（温度从２９℃变化至３８℃，神经传导速度改变为每升高１℃，传导速度可升２．４ ｍ／ｓ）。
通过刺激肢体远端和近端的不同部位，测量复合肌肉动作电位的波幅，记录运动神经传导速度。
远端刺激点的复合肌肉动作电位波幅降低提示轴索变性，偶也见于远端运动神经纤维脱髓鞘。
从肢体远端向近端部位移动刺激电极，如果复合肌肉动作电位的波幅显著降低说明存在传导阻滞；如果波幅降低超过２０％，应该疑诊传导阻滞。
在较短的神经节段，波幅和时限急剧改变（而不是在较长的距离逐渐下降）高度提示神经传导阻滞。
其他脱髓鞘的证据还有：短暂性离散（复合肌肉动作电位时限增宽），远端潜伏期延长，２条或更多运动神经的神经传导速度减慢，低于正常下限的５０％。
轴索变性时神经传导速度可正常或轻度减慢，复合肌肉动作电位波幅下降，针极肌电图显示失神经电位。
应该注意神经传导轻度减慢并不能排除存在节段性脱髓鞘的可能性。
轴索变性和节段性脱髓鞘时，感觉传导通常受损，同时伴有动作电位波幅的下降。
另外，传统的神经传导速度的测定仅能检测粗大的有髓神经纤维，而小纤维或无髓纤维病变时可能表现为正常。
３．３ Ｆ波Ｆ波是超强刺激沿运动纤维逆向传入脊髓，并兴奋前角细胞，使之产生冲动再沿运动纤维传出，引起肌肉收缩。
Ｆ波反映运动神经全长的传导情况，为记录近端神经传导的非常有用的方法。
可用于周围神经病或颈椎病的诊断。
３．４ Ｈ反射Ｈ反射是单突触反射，弱电流沿后根感觉纤维传入脊髓，经单突触联络后兴奋前角细胞产生冲动，再沿运动纤维传出引起肌肉收缩。
在腓肠肌最容易记录到。
用于检查周围神经病、神经根和脊髓病变。
３．５ 肌电图肌肉失神经支配后，可产生自发电位：纤颤电位，正锐波和募集型为单纯相。
３．６ 体感诱发电位当常规神经传导检测正常时，应用ＳＥＰ可发现近端神经传导异常的情况。
4 脑脊液检查大多数轴索性神经病腰穿ＣＳＦ检查可能正常，但脱髓鞘神经病一般异常。
ＧＢＳ的ＣＳＦ蛋白在第一周即升高，白细胞计数依腰穿时间而有不同，约１０％病例可升高，如白细胞计数升高，应考虑有ＨＩＶ感染或莱姆氏病的可能性。
慢性吉兰巴雷综合征（ＣＩＤＰ）的ＣＳＦ蛋白升高，有助于与遗传性疾病和脱髓鞘神经病相鉴别。
脑脊液蛋白升高一般提示炎性病因和脊神经根脱髓鞘。
5 定量感觉测试（QST ）ＱＳＴ是应用心理－生理学方法来测量不同方式的感觉异常。
使用ＱＳＴ可获得每位患者振动觉、触压觉和温冷觉的阈值（定量值），并与正常对照值相比较。
ＱＳＴ并不作为常规检测，但对于接触职业和环境毒物的人群、流行病学调查以及药物临床试验的观察等，可应用此项检查来检测感觉的早期异常。
6 自主神经功能检查自主神经功能障碍是周围神经病的常见合并症，有些病例可出现明显的自主神经功能异常，包括体位性低血压、血压心率下降、膀胱功能障碍、阳萎等主要影响小神经纤维的疾病；小的有髓神经纤维急性脱髓鞘疾病也可引起自主神经功能紊乱，这些疾病包括有：急性全自主神经功能障碍、家族性和原发性淀粉样变性、ＧＢＳ、糖尿病、卟啉病、Ｃｈａｇａｓ病和一些遗传性感觉自主神经病。
有许多试验可供选择，但每次试验应包括交感和副交感神经功能检查；在这些试验中应有二个或更多的试验异常才能确定自主神经功能障碍的存在。
临床神经生理实验室常用的试验有：深呼吸时心率变异率、Ｖａｌｓａｌｖａ比率、卧立位心率反应、持续握拳的血压反应、交感皮肤反应。
自主神经功能检查、ＱＳＴ和腓肠神经活检等。
联合应用是确定小纤维神经病最有效的手段。
7 分子遗传学临床上分子遗传学分析可分为二种情况：（１）连锁分析，应用于基因的染色体定位明确，但缺陷的基因尚未克隆；（２）突变分析或定位克隆，应用于基因已被克隆，序列明确者。
用分子遗传学试验诊断遗传性周围神经病的具体情况见表６。
8 腓肠神经活检神经活检仅适合于具备光学和电子显微镜，能够撕单神经纤维，能够进行常规组织化学和免疫组化染色的实验室。
在经过全面的临床和电生理学评价，其他各种实验室检查完善后方可作神经活检。
临床上常选用腓肠神经、腓浅神经，有时亦可选桡神经。
可取全神经或部分神经束。
神经活检可确定诊断的疾病有：ＣＩＤＦ、ＨＭ ＳＮ、遗传性感觉和自主神经病、原发性和家族性淀粉样周围神经病、血管炎、结节病、巨轴索神经病、遗传性压力易感性麻痹、六碳（Ｈｅｘａｃａｒｂｏｎ）神经病。
在ＩｇＭκ副蛋白血症神经病、异染性白质营养不良、Ｋｒａｂｂｅ病、Ｆａｂｒｙ病和Ｆｒｉｅｄｒｅｉｃｈ共济失调等，神经活检可见到特异的病理改变。
神经活检是血管炎、结节病、淀粉样变性、感觉性神经束周炎和慢性炎性神经病诊断的必须措施。
但是神经活检对代谢疾病、酒精中毒和营养障碍所致的神经病无任何诊断价值，其病理改变不具备特异性。
对各种检查完成后仍不能确定病因的慢性周围神经病病例，应行神经活检。
周围神经的形态特征与年龄有关联，因此每个实验室应建立自己的不同年龄组的对照值。
9 皮肤活检皮肤活检评价皮肤间神经纤维是最近发展形成的新技术，标准的电生理检查通常不能显示小纤维为主的神经病损害，皮肤活检为以小纤维损害为突出表现的周围神经病提供了有用的诊断手段。
皮肤活检的优点包括：操作简便，微小侵入性，易被病人接受，可多点采集标本，并且可多次采集。
因此可作为评估小纤维神经病时空变化过程的一种手段。
支配汗腺和血管的表皮神经纤维和自主神经纤维均可得以检查。
10 抗糖脂抗体、抗脑抗体检查抗糖脂抗体（抗ＧＭ１，ＧＤ１ａ，ＧＤ１ｂ，ＧＱ１ｂ抗体和抗硫脂抗体等）与周围神经病发病有明确的关系（例如抗髓鞘相关性糖蛋白综合征）；抗脑抗体（抗Ｈｕ、Ｙｏ、Ｒｉ抗体等）见于一些副肿瘤综合症病例。
然而，检查这些抗体的费用十分昂贵，过程也较复杂。
目前许多实验室将这些抗体检查“捆绑” 成为“感觉性神经病试验组合”或者“慢性炎性脱髓鞘多发神经根神经病（ＣＩＤＰ）试验组合” 。
但在开列这些试验之前，临床医生应该明确预期达到的目的，有选择性地做这些检查。
例如有几种试验特别有价值：（１）抗Ｈｕ、Ｙｏ、Ｒｉ抗体测定对疑诊的癌性感觉性神经元病；（２）是在有ＩｇＭ κ或λ副蛋白的病人，证实抗ＭＡＧ抗体的存在非常有价值，抗ＭＡＧ抗体综合征对治疗的反应特别差，需要特别的治疗策略；（３）为抗ＧＭ１抗体水平，对多灶性运动神经病有辅助诊断价值，当临床资料和电生理检查尚不能明确是否为多灶性运动神经病时，如果出现极高水平的ＩｇＭ抗ＧＭ１抗体，足以证明需要重复作电生理检查和使用静脉免疫球蛋白作诊断性治疗。
