非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径

非酒精性脂肪肝的中医药治疗方法的进展非酒精性脂肪肝病（Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD）是由于脂肪囤积在肝脏内，导致肝细胞脂质过多囤积所引发的肝疾病，是一种广泛存在的慢性病。

研究显示，非酒精性脂肪肝病有良好的中医药治疗方法，该文将介绍非酒精性脂肪肝的中医药治疗方法的进展。

中药治疗中药治疗非酒精性脂肪肝的治疗方法主要包括清热化痰、活血祛瘀、利胆排毒、润燥止渴等。

如何选药和施治方案，需要根据患者体质、病因、病程和病情的不同进行个性化治疗。

中药汤剂中药汤剂是治疗非酒精性脂肪肝的主要方式之一。

其中，常用的方剂包括复方火龙果汁、大黄汤、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等。

（1）复方火龙果汁复方火龙果汁是由鲜火龙果、苦瓜、黄瓜、木瓜等多种天然药材组成。

该汁剂主要作用为降低肝脏内脂肪堆积，抗炎、解毒、促进肝细胞再生等。

通过多项临床研究，该汁剂在治疗非酒精性脂肪肝患者中的有效率达到了86％以上。

此外，复方火龙果汁还具有调节血脂、抗氧化、降血糖、改善免疫等作用。

（2）大黄汤大黄汤主要由大黄、芒硝、枳实、甘草等组成。

该方剂具有清热泻火、通便利胆、祛湿化痰的功效，能够减轻肝脏的炎症反应、降低血清ALT、AST等肝功能指标。

经多项研究表明，大黄汤对非酒精性脂肪肝的治疗有显著疗效。

中药粉末中药粉末具有制剂方便、易于口服、预测疗效等优点，因此广泛应用于中医药临床治疗。

中药粉末的治疗机理类似于中药汤剂。

（1）蛇床子蛇床子中的沙苑子具有抑制脂肪合成、调节脂肪代谢的作用，能够显著减轻肝组织脂肪堆积。

研究表明，蛇床子能够通过调节人体基因表达发挥其治疗作用。

（2）当归当归具有活血化瘀、温补血益气的作用，研究表明，当归可以通过降低血浆总胆固醇和三酰甘油的水平，减轻非酒精性脂肪肝病的炎症反应。

针灸治疗针灸作为中医常用治疗手段之一，对于非酒精性脂肪肝病具有一定的作用。

研究表明，针灸可调整人体内分泌、改善肝组织血管、促进肝细胞新陈代谢等作用，进而达到治疗的目的。

2019，Vol.22No.4Journal of Guangxi University of Chinese Medicine之征。

方中补中益气汤补益中气，培土生金，助力大肠传导，合用枳术通便汤有健脾益肾、行气消痞、润肠通便之功，且方中当归配黄芪，寓当归补血汤之义，益气生血，共奏通便之效。

方中酸枣仁养血安神，焦山楂、神曲、鸡内金消食和胃，乃针对失眠多梦、食欲不振而设。

本案虽辨为气血不足之便秘，但脏腑辨证当属心脾两虚证，因此可运用归脾汤（黄芪、人参、白术、茯苓、当归，远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、甘草等）合枳术通便汤化裁治之，也可取良效。

参考文献［1］王晶，张世洋，盛永成，等.白术治疗胃肠道疾病药理作用研究进展［J ］.中华中医药学刊，2018，36（12）:2854-2858.［2］李婷，崔雪峰.生白术治疗便秘的应用体会［J ］.中国社区医师，2019，35（11）:109.［3］陈思敏，关丽娜，庞峻，等.生白术对慢传输型便秘模型大鼠结肠水通道蛋白表达影响的研究［J ］.新中医，2019，51（6）:12-16.［4］王红勋.枳实与枳壳的现代药理与临床应用研究［J ］.中国卫生标准管理，2014，5（16）:39-40.［5］宗阳，孙明明，乐音子，等.白术-枳实配伍治疗慢传输型便秘的研究概述［J ］.中国药房，2018，29（16）:2300-2304.［6］高云佳，姜勇，戴昉，等.肉苁蓉润肠通便的药效物质研究［J ］.中国现代中药，2015，17（4）:307-310.［7］田硕，武晏屹，白明，等.郁李仁现代研究进展［J ］.中医学报，2018，33（11）:2182-2183.［8］杨冰，任娟，秦昆明，等.决明子药理作用及其机制研究进展［J ］.中药材，2018，41（5）:1247-1251.［9］郑茶凤，闵燕，邵秀芹，等.单味决明子治疗脑血管意外伴意识障碍便秘34例疗效观察［J ］.江西中医药，2019，50（7）:34-36.［10］杜丽东，吴国泰，牛亭惠，等.当归“润肠通便”功效物质基础的实验研究［J ］.甘肃中医药大学学报，2018，35（3）:11-16.［11］马有度，黄学宽，毛得宏，等.马派中医传承［M ］.北京:中国科学技术出版社，2018:204.（编辑刘强）收稿日期：2019-06-11作者简介：刘挹潞（1995—），女，汉族，硕士在读，研究方向：中医内科学（肝胆脾胃疾病）中医辨证治疗非酒精性脂肪性肝病验案3则刘挹潞（江西中医药大学附属医院，江西南昌360000）关键词：非酒精性脂肪病；医案；逍遥散；茵陈蒿汤；膈下逐瘀汤；二陈汤中图分类号：R575.5文献标识码：B 文章编号：2095-4441（2019）04-0022-03非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤［1］。

经方辨治慢性非酒精性脂肪肝病
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【王付大师医案】
案例一
赵某，女，52岁，焦作人。

主诉有多年慢性非酒精性脂肪肝病（即中度脂肪肝）、高脂血症病史，近因头晕目眩、胁肋不适而前来诊治。

刻诊：胁肋胀痛，胁下堵塞，胸闷，夜间痛甚，不思饮食，头晕头沉，口苦，舌质红夹瘀紫，苔黄腻，脉沉涩。

辨为湿热瘀郁证，治当清热利湿，行气活血，给予茵陈五苓散、四逆散与桂枝茯苓丸合方加味，桂枝12g、茯苓12g、牡丹皮12g、白芍12g、桃仁12g、茵陈蒿30g、猪苓10ｇ、泽泻12ｇ、白术10ｇ、柴胡12g、炙甘草12g、枳实12g、山楂24g。

6剂，水煎服，每天1剂，每日3服。

二诊：胁下堵塞减轻，以前方6剂。

三诊：头晕目眩好转，以前方6剂。

四诊：诸证较前均有好转，以前方治疗30余剂。

之后，为了巩固疗效，又以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗半年，复查血脂正常，彩超复查仅有轻度脂肪肝。

随访1年，一切尚好。

用方体会：
根据头晕头沉、苔黄腻辨为湿热，再根据胁下堵塞、胸闷辨为气郁，因夜间痛甚、舌质红夹瘀紫辨为瘀血，又因头晕头沉辨为湿遏，以此辨为湿热瘀郁证。

方以茵陈五苓散泻湿清热，以四逆散疏肝理气，
以桂枝茯苓丸活血化瘀，加山楂活血消食降脂。

方药相互为用，以奏其效。

遵义经方研究所
勤求仲景博识经方。

非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径一、非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10编码：K76.001）。

（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照2006年中华医学会肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”。

非酒精性脂肪性肝炎临床常见证候：肝郁脾虚，痰湿阻滞证痰阻血瘀，湿郁化热证湿郁血瘀，肝阴不足证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》(中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008)。

1．诊断明确，第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤84天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10编码：K76.001）。

2．患者空腹血糖≤7.0mmol/L，甘油三脂≤5.0mmol/L。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目1．必需的检查项目（1）肝功能、血脂、血糖。

（2）腹部超声。

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、尿常规、便常规、病原学筛选（乙肝、丙肝）、甲胎蛋白、CT、肝脏病理检查等。

（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝郁脾虚，痰湿阻滞证：疏肝健脾，化湿活血。

（2）痰阻血瘀，湿郁化热证：化痰活血，袪湿清热。

（3）湿郁血瘀，肝阴不足证：袪湿化瘀，滋补肝阴。

2．运动、饮食治疗3．其他疗法：针刺疗法、耳针、耳穴埋豆、经穴磁导疗法、穴位注射、生物信息红外肝病治疗仪等。

（九）完成路径标准1．病情稳定，主要症状改善。

中医药治疗非酒精性脂肪肝的临床进展摘要：近年来随着人们生活水平的不断提高，非酒精性脂肪肝的发病率逐年升高，作为一种常见的肝脏疾病，中医药在治疗非酒精性脂肪肝方面有着悠久的历史和丰富的经验。

本文探讨了中医药治疗该病的研究进展，重点对病因病机、辩证分型、中医药治疗等方面进行了详细的阐述。

关键词：非酒精性脂肪肝；中医药治疗；进展非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，以下简称 NAFLD）是临床上一种常见的肝脏疾病。

简单来说，是由于除酒精等损肝因素导致的一种以肝细胞变性为主要特征的临床病理综合征。

尽管其病理学改变与酒精性肝病相仿，但是患者并无长期过量饮酒史[1]。

前人针对NAFLD的病因和发病机制开展了大量的研究，但是目前尚无明确的结论，业内认为该病与遗传、环境、代谢、药物等因素息息相关[2-4]。

近年来，受人们的生活水平不断提高、饮食习惯改变、长期缺乏锻炼、药物服用过多等因素的影响，NAFLD的发病率呈逐年上升的趋势，并且NAFLD后期会逐渐演变为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌等严重后果，极大的影响国人的健康和生活质量。

在NAFLD的临床治疗方面，西医在治疗的过程中药物作用靶点单一，并且容易引发不良反应，治疗效果通常欠佳。

将中医药用于NAFLD的治疗中，具有较好的治疗效果[5-7]。

本文从病因病机、辩证分型、中医药治疗等几方面对NAFLD的治疗进展进行概述，详细如下。

一、病因病机认识在传统中医学中，对于NAFLD这一现代医学的病理学概念并没有明确的命名。

传统中医从临床症状或者病因病机的角度将其纳入“肝癖”、“胁痛”、“肝胀”、“肝痞”、“积证”、“积聚”等范畴。

事实上，由于NAFLD临床表现症状不一，从病因病机的角度命名是否合理存在一定的争议，本文针对该问题不做过多的讨论[8-10]。

目前可以查询到的关于NAFLD最早的记录出现《难经》中，书中有“肝之积，名曰肥气”的记载。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝癌。

NAFLD是全球最常见的慢性肝病，成人患病率为 6.3%~45.0%[1],我国仅上海、北京等地区的流行病学调查显示，近10 年期间成人患病率从15%增加到了31%以上[2-3]。

长期临床实践和研究表明，中医药治疗NAFLD 具有优势作用，尤其是中医非药物疗法的临床疗效较好、无副作用、易于接受[4-5]。

穴位埋线疗法是在针灸经络理论的指导下，将医用可吸收外科缝线埋入相应穴位，经过多种因素持久地刺激穴位，治疗疾病的一种临床常用方法[6-7]。

本文件是以GB/T 21709.10—2008的内容为基础制定的治疗NAFLD 的指南，由中华中医药学会发布，编号为T/CACM 1382-2022。

本指南制定的目的是通过规范穴位埋线治疗NAFLD 的操作技术[8], 保证穴位埋线治疗NAFLD 的临床安全性及有效性，为NAFLD 的临床治疗提供新思路、新方法，有利于中医非药物疗法的推广及普及。

本指南采用《基于证据体的中医药临床证据分级标准建议》[9]作为参考对证据进行分级。

由专家组采用改良德尔菲法对推荐意见进行共识，参照定量系统评价证据分级工具(GRADE)网格计票规则，进行推荐意见分级，具体包括：强推荐、强不推荐、弱推荐、弱不推荐、无明确推荐。

本指南提供了穴位埋线疗法治疗NAFLD 的治疗方案、操作方法和要求、临床观察指标等内容。

适用于综合医院中医科、中西医结合科，中医院肝病科、消化科、针灸科，基层医院等相关科室临床医师使用。

适用于16~60 岁人群，诊断为NAFLD 患者的中医临床治疗。

不适用于NAFLD 相关肝硬化及肝癌的中医临床治疗。

穴位埋线治疗NAFLD 以补虚泻实为基本原则。

辨证分型根据中华中医药学会脾胃病分会制定的《NAFLD中医诊疗专家共识意见(2017)》[10]制定。

中医治未病实践指南非酒精性脂肪性肝病人群1 范围本指南提出了非酒精性单纯性脂肪肝的诊断、辨证、预防、调护、治疗建议。

本指南适用于非酒精性单纯性脂肪肝成年患者的诊断和防治。

本指南适合主要为中医和中西医结合及西医肝病科、消化科、内分泌科、心内科及其他学科医师也可参照本指南中的相关内容。

2 术语和定义2.1西医（见附1）非酒精性单纯性脂肪肝[1]：肝功能检查基本正常，影像学检查符合脂肪肝诊断标准或肝脏组织学检查符合单纯性脂肪肝诊断标准。

2.2中医中国古代中医文献并无非酒精性单纯性脂肪肝的病名记载，直到现在中医学中相关的标准病名归属范畴也没有统一。

3 辨证非酒精性单纯性脂肪肝的“无症状”是相对于临床性非洒精性脂肪性肝炎而言，并非绝对的“健康”。

患者应积极干预预防疾病进一步发展。

由于肝功基本正常，无明显病症，辨证时给医生带来困难。

《中国中西医结合学会消化疾病专业委员会·非洒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识(2011年)》及专家共识，非酒精性单纯性脂肪肝可分为以下5个证型[2-3]：3.1肝郁气滞主要症候①肝区不适②两胁胀痛③抑郁烦闷④胸闷、喜叹息。

次要症候①时有嗳气②纳食少③大便不调④月经不调、乳房胀痛。

舌脉象：舌质红，苔白而薄，脉弦滑或弦细。

3.2肝郁脾虚主要症候①胁肋胀闷②抑郁不舒③倦怠乏力④腹痛欲泻。

次要症候①腹胀不适②食欲不振③恶心呕吐④时欲太息。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细。

3.3痰湿内阻主要症候①形体肥胖②右胁不适或胀闷③周身困重④大便黏滞不爽。

次要症候①脘腹胀满②倦怠乏力③食欲不振④头晕恶心。

舌脉象：舌质淡，舌苔白腻，脉沉滑。

3.4：湿热蕴结主要症候①右胁部胀痛②周身困重③脘腹胀满或疼痛④大便黏腻不爽。

次要症候①身目发黄②小便色黄③口中黏滞④口干口苦。

舌脉象：舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或濡数。

3.5脾肾阳虚主要症候①腰膝酸软②神疲懒言。

次要症候①四肢不温②食少便溏③小便清长或夜尿频数④喜热饮食⑤耳鸣。

中医治疗非酒精性脂肪肝的临床进展摘要：探讨中医治疗非酒精性脂肪肝的临床研究进展，主要从中成药治疗、中药方剂治疗和电针特色治疗几方面进行简要综述。

关键词：中医疗法；非酒精性脂肪肝；临床研究进展引言非酒精性脂肪肝属于一种不存在过量饮酒情况下发生的临床病理综合征，该疾病患者主要表现为单纯性脂肪肝，不存在实质性炎症或者纤维化。

近些年来，随着人们的生活方式及饮食结构均发生了变化，从而导致非酒精性脂肪肝的发病率逐渐呈上升趋势，若患者不及时接受有效的治疗，随着病情进展可能发展为肝硬化或是肝癌，严重威胁到患者的健康状况甚至生命安全[1]。

西医治疗已十分常见，同时中医也对该疾病进行了一些研究，故将对其临床研究进行如下综述。

1.中医学对非酒精性脂肪肝的认识非酒精性脂肪肝这一名词中现代医学所提出的概念，在中医上，根据该疾病的病因和临床表现，将其归为“肝著”、“积聚”、“肥气”、“胁痛”、“痞满”等范畴。

本病病机主要体现在：1）偏嗜肥甘厚腻，形体肥胖，导致脾虚湿盛；2）风寒外邪倾斜；3）情志失调，喜卧少动，病久导致患者体虚，促使其体内气、血、痰、瘀搏结聚于肝；4）痰瘀积聚日久，肝气之郁，痰瘀阻络，致中气血失畅瘀血互结。

在中医治疗中，辨证论治是核心思想，主要是根据患者的发病原因、临床表现、脉象舌象等情况，与中医相关理论加以练习，进行周密的剖析以作出最终判断[2]。

各个学者对本病的分型存在一定的不同，比较常见的有5中类型，包括痰湿互结型、湿热蕴脾型、气血瘀滞型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型[3]。

2.中药方剂治疗中药方剂治疗是中医治疗中比较常见的方式，中药方剂治疗非酒精性脂肪肝具有“对症下药”、“随症加减”的特点。

张永敏[4]等在研究中采用了半夏泻心汤治疗糖尿病性非酒精性脂肪肝，以采用利拉鲁肽治疗为对照，半夏泻心汤治疗的患者的肝功能、血脂以及血糖指标均得到了更为明显的改善。

孙晓红[5]等运用了四合汤加减治疗，治疗有效率达到了96%，肝脏彩色超声评分明显降低，对血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶等均具有明显改善作用，且药物不良反应少。

中医临床路径在肝癖中的应用非酒精性脂肪性肝炎是在肝脂肪变基础上出现的肝损伤和肝细胞炎症，可归属中医“肝癖”范畴，该病病位在肝，病机关键在脾，湿、痰、瘀互结发为本病。

“十一五”国家中医药管理局制订该病的中医临床路径实施方案，笔者采用该方案，在临床治疗中取得良好的疗效，值得临床推广应用。

标签：肝癖；非酒精性脂肪性肝炎；中医临床路径Abstract：Nonalcoholic steatohepatitis，NASH is based on hepatic injury and inflammation of the liver cells ，attributing to the category of fatty liver of TCM. The disease ，its location in the liver and its key to pathological mechanism in the spleen，has formed by dampness、phlegm and blood stasis. “The 11th Five-Year” state administration of TCM develop the program of the application with clinical pathway of TCM to the disease ，which is used in our hospital and have a good effect in clinical treatment，worthy of clinical application.Keywords：Fatty Liver；Nonalcoholic Steatohepatitis；TCM Clinical Pathway非酒精性脂肪性肝病[1]（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種以肝脏脂肪过量积聚（肝脂肪变）为特征的疾病。