非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎

NAFLD与NASH的区别NAFLD的英⽂全称是Non-alcoholic fatty liver disease，中⽂常译为⾮酒精性脂肪性肝病[1]。

NAFLD代表的是⼀系列肝病，其病理特征主要表现为在没有⼤量酒精摄⼊的前提下，出现⼤泡性脂肪病变，它的病理图⽚与酒精诱发的肝损伤相似。

曾经有各种术语来描述NAFLD，包括脂肪性肝炎（fatty-liver hepatitis），⾮酒精性Laennec's病，糖尿病型肝炎（ diabetes hepatitis），酒精样肝病，以及⾮酒精性脂肪性肝炎，不过NAFLD这个词现在已经成了主流，它指的是⼀系列的肝损伤，范围从简单的脂肪性病变（steatosis)到脂肪性肝炎，晚期纤维化以及肝硬化，尤其是指那些组织学上并不确定的脂肪紊乱。

NASH英⽂全称是nonalcoholic steatohepatitis，这个词第⼀次是在1980年由Ludwig开始使⽤的[2]，中⽂常译为⾮酒精性脂肪性肝炎[3]。

它是脂肪变性到肝硬化发展之间的重要⼀步[4]，它是NAFLD中的⼀个病变阶段[5]，诱发脂肪性肝炎的其它因素有时候指“继发性NASH”，它在语义上与已知的发病因素，例如“酒精性脂肪肝炎”，“药物诱导的脂肪性肝炎”。

由此可见，NAFLD的范围要⼴，包括NASH，后者是前者的⼀个⼦集。

NASH与NAFLD⼀样有⼀些代谢特征，例如肥胖，糖尿病，⾼⾎压，⾼⾎脂，但同时NASH⽐NAFLD有更⾼的风险发展为严重的肝病[6]。

动物模型主要是模拟⼈类的NASH的发病机理，包括肥胖，胰岛素抵抗与脂代谢紊乱。

关于NASH发病机理⼴泛认可的⼀个理论就是“⼆次打击”学说，它是指第⼀，⼤量摄⼊⾷物，在肝脏中累积脂肪；第⼆，慢性肝细胞损伤造成氧化应激，造成肝细胞功能紊乱与炎症。

最终这两次打击导致脂肪性肝炎。

Kubota, N的⽂献中提到，⽤⾼脂饲料饲喂⼩⿏诱发肥胖，持续8周，作为第⼀次打击，并且随后多次⽪下注射四氯化碳（4周）来建⽴NASH样⼩⿏模型，作为第⼆次打击，经过能够表现出类似于⼈类的NASH。

2024代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（全文）《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》是对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行的修订，主要针对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。

指南推荐意见一览推荐意见1：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。

推荐意见2：肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。

推荐意见3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。

推荐意见4：合并进展期纤维化的MAFLD 患者应该筛查肝细胞癌（ HCC），明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。

推荐意见5：MAFLD 患者应该筛查并监测MetS 组分和T2DM（B，1）。

推荐意见6：MAFLD 患者应该筛查慢性肾脏病（CKD）和亚临床动脉硬化，并评估心血管病（CVD）风险（B，1）。

推荐意见7：MAFLD 患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿瘤的筛查（C，1）推荐意见8：诊断MAFLD 基于以下 3 个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/ 或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在 1 项及以上MetS 组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。

推荐意见9：酒精性肝病（ALD）和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS 时需要考虑合并MAFLD（C，1）。

推荐意见10：MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B，1）。

推荐意见11：超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC 的首选方法（B，1）。

推荐意见12：瞬时弹性成像检测的受控衰减参数/超声衰减参数（ CAP/ UAP）和肝硬度值（LSM）可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B，1）。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。

随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。

为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。

本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。

因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。

2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。

4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。

非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展关键词非酒精性脂肪性肝病诊断治疗非酒精性脂肪性肝病（nafld）是目前西方国家最常见的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增高。

非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和肝硬化。

所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性脂肪性肝病的治疗效果。

定义及自然病史早在1962年leery就发现某些患者的肝组织学病变与酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年，luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为nafld［1］，是一种无过量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。

nafld的组织学包括单纯脂肪变性和伴有肝细胞损害和炎症的脂肪变性。

后者称之为非酒精性脂肪性肝炎（nash），可进展为肝纤维化和肝硬化。

单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例死于肝相关疾病，而11%的nash患者死于肝相关疾病。

另外，许多隐原性肝硬化患者具有nafld的代谢性危险因素，这些患者可能就是以前未被认识的nafld。

当进展为肝硬化时，肝脂肪变性改变可能消失。

因此更易造成诊断上的困难。

但nafld进展为肝硬化大约需要数10年的时间，少数可发生肝细胞癌［2］。

病因肥胖性脂肪肝：marceau等对重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。

病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。

糖尿病性脂肪肝：4%～46%的脂肪肝患者有糖尿病，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。

2023AASLD实践指导声明：非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理（上）导读非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是最常见的肝脏疾病之一，包括非酒精性脂肪肝（也称单纯性脂肪肝）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

2023年，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）发布了NAFLD临床评估和管理实践指导声明。

本文主要涉及NAFLD的流行病学和自然史、发病机制、NAFLD相关合并症、初步评估及筛查。

NAFLD的流行病学和自然史关键点：• NASH和显著肝纤维化（F2-F4）患者发生肝脏相关事件和死亡的风险更高，被归为“高危”NASH。

•肝纤维化进展和肝功能失代偿的几率根据基线疾病严重程度、遗传、个体环境和合并症的不同差异很大。

•心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和非肝脏恶性肿瘤是无进展期肝纤维化的NAFLD患者最常见的死亡原因；进展期肝纤维化患者主要死于肝脏疾病。

NAFLD的发病机制关键点：• NASH致病的基本因素包括向肝脏输送营养与其利用和处理之间的不平衡，加上脂肪组织功能障碍。

个体间遗传、饮食、行为和环境因素的差异会影响病程。

•全身性炎症，特别是由功能失调的脂肪组织引起的炎症，可导致疾病进展。

•胰岛素抵抗在NAFLD发生发展中发挥作用。

NAFLD相关合并症指导声明：1. 他汀类药物是安全的，并被推荐用于降低所有NAFLD（包括代偿期肝硬化）患者的CVD风险。

2. 尽管在CVD高风险患者中可以考虑在仔细监测的情况下使用他汀类药物，然而关于他汀类药物在失代偿期肝硬化患者中的安全性和有效性的数据有限。

3. 高甘油三酯血症可以通过改变生活方式和补充ω-3脂肪酸、icosapent ethyl或贝特类药物来控制。

最新：非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病谱包括单纯性脂肪肝N AFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH及真相关肝硬化和肝细胞癌。

NAFLD是指通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继续性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、药物或遗传性疾病，现已成为全球慢性肝病的主要原因（1］。

NAFL在组织学上定义为存在三5%的肝脂肪变性，但无肝细胞损伤的证据；NASH定义为存在三5%的肝脂肪变性和伴有肝细胞损伤的炎症如气球样变、炎症反应，伴或不伴纤维化［2］。

至少20%～30%的NAFLD患者发生NASH，可导致肝硬化和／或肝细胞癌（1-2］。

对于NA F L D的诊断，尤真是NAFL 和NASH的鉴别，目前没再可靠的｜｜备床或放射学检查，肝穿刺活检组织学检查仍然是诊断的金标准。

本文就NAFLD的组织学检查作一综述，以期尽可能提高临床医师对于该疾病组织学诊断的重视。

1NAFLD的基本病理特征1.1 NAFL的主要病理特征NAFL的主要病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性（21（图1），表现为细胞浆内出现明显脂滴。

脂滴的主要成分为甘油三醋［3］。

在石蜡切片制片过程中会被脂溶剂二甲苯溶掉，故常规切片中仅留萄园形空泡。

可用油红O染色或饿酸化的组织做HE染色或Masson三色染色来证明脂变。

正常情况下，肝脏内可有占肝脏总比＜5%的脂肪变性，少量出现的肝细胞脂肪变性也可能是非特异性改变或见于衰老细胞。

当脂j商占到50%以上时，大体上肝脏会表现为肝大，会高苍白或发黄、高；由腻感。

镜下脂变形式高大泡性脂肪变性、微j包性脂肪变性。

大泡性脂肪变性在肝细胞胞浆内出现的是单个脂滴或少数圆形脂滴或孤立的大脂滴，该脂滴将细胞核挤向细胞边缘（图1a），脂滴大者可达4～5个肝细胞大。

NAFL大泡性脂肪变性轻者通常见于肝小叶腺泡3区，重者可达2区及汇管区周围区域（41（表1）。

国1NAFLD/NASH主要病理特征（HE染色，×200)121注：a，肝细胞大泡脂肪变性；b，肝细胞中泡脂肪变性；c，肝细胞微泡脂肪变性；d，肝细胞气球样变性；e，肝细胞炎症坏死；f，卫星现象。

nfald诊断标准
NAFLD（非酒精性脂肪性肝病）的诊断标准主要包括以下几个方面：
1.临床表现：患者通常无饮酒史或饮酒量未达到诊断酒精性肝病的标准（男性每周饮酒折合乙醇量<140g，女性<70g）。

除原发疾病临床表现外，可
有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。

2.代谢综合征相关组分：可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等。

3.实验室检查：血清转氨酶和γ-谷酰基转移酶（GGT）水平可有轻至中度增高（<5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。

4.影像学检查：肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

5.病理学检查：肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

凡具备以上第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

同时，诊断时还需要排除其他可能导致脂肪肝的特定疾病，如病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等。

以上信息仅供参考，具体的诊断标准可能因不同的研究机构和专家而有所差异。

如有需要，建议咨询专业医生或相关领域的专家。