国医大师裘沛然治慢性肾病案

【大师诊籍】国医大师裘沛然之诊籍(三)王庆其　李孝刚　邹纯朴　梁尚华　王少墨　裘世轲上海中医药大学裘沛然名师工作室　上海201203关键词　裘沛然　咳嗽　气喘　医案1　陆某案陆某,男,66岁。

就诊日期:1988年10月15日。

主诉:咳嗽持续年余。

现病史:患者去年入秋时因感冒引起咳嗽,经某医院中西药反复治疗,咳嗽未瘥,至今已有1年余。

刻下:咳嗽阵作,痰颇多,痰色白、质黏稠,并伴胸闷、气促、心悸,夜间平卧则咳嗽加剧,胃纳尚可,大便亦调。

舌质红、苔薄白腻,脉细数带滑。

听诊:心律齐,心率110次/分钟。

两肺呼吸音粗糙,偶尔闻及哮鸣音。

诊断为慢性支气管炎。

证属肺肾阴亏,痰饮内盛。

治宜滋养肺肾、佐以化痰止咳,投景岳金水六君煎治之。

处方:熟地黄45g,全当归20g,广陈皮9g,炙甘草、白茯苓、制半夏各15g。

7剂。

每日1剂,水煎分2次服。

服药7剂后,咳嗽、气急、胸部满闷均有显著改善,夜间已能平卧,心悸较平(心率为90次/分钟),夜半喉中有痰鸣声,咯之欠利,时有泛恶,口渴喜饮,上药加淡干姜6g,小川连3g,西潞党15g,续服7剂后,诸症均瘥。

按:慢性支气管炎患者中,老年人为数甚多。

对于这类患者,如果在采用常规方药治疗而未见良效的情况下,裘老常采用景岳金水六君煎化裁,作为“法外之法”,常能收到意外疗效。

此方原治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足,外受风寒,咳嗽、呕恶多痰、喘急等证”,并云其有“神效”。

但陈修园在《景岳新方砭》中,曾对此方中甘柔滋腻的当归、熟地黄与燥湿化痰的二陈汤配伍作过激烈抨击。

裘老在长期临床躬身实践中体会到,此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱,痰湿内盛者,颇为适宜。

裘老认为,陈修园所说的“燥湿二气,若冰炭之反”,不能成为我们组方遣药的桎梏。

在历代名方中类似的配伍不胜枚举,如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中,均用麦冬和半夏相伍,一以润燥,一以降逆,各尽所用;《普济方》中以苍术配合熟地为丸,“补虚明目,健骨和血”;《济生拔萃方》载黑地黄丸,以苍术、熟地加炮姜,治男妇面无血色,食少嗜卧等。

国医大师裘沛然治慢性支气管炎病案慢性支气管炎早期症状不重，病情进展缓慢，不易引起人们的重视。

随着病情发展，最终常年咳嗽，咳痰不停，冬秋更甚。

中医有什么方法治疗慢性支气管炎？且看国医大师裘沛然有何良方。

慢性支气管炎(chronic bronchitis)是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

其病理特点是支气管黏液腺增生、黏液分泌增加。

临床上表现为连续2年以上，每年持续3 个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。

本病起病隐袭，早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解，后期症状加重并常年存在。

病程迁延反复，常可并发肺气肿和肺源性心脏病。

是老年人的一个常见多发病，发病率随年龄的增长而上升,老人的发病率是较年轻者的1.2～2.3 倍。

【病因病机】本病的发生与发展常与外邪的反复侵袭，肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。

急性发作期，大多因肺气虚弱，卫外不固外邪入侵，以致咳嗽反复发作；或因久咳不已、反复发作，或因年老体虚，肺脾肾气虚，水津不布，痰饮内停，阻遏于肺，引起长期咳喘，或因吸咽、饮酒等因素伤及于肺，进而形成本病。

病变经久不愈，则肺脾损及于肾，故病情严重者常伴有气喘不能平卧，动则尤甚等肾不纳气之候。

慢性支气管炎在病机上主要反映为肺、脾、肾三脏虚损，以及它们的相互关系失衡，同时又因痰、火、瘀等因素的参与而愈加复杂。

其基本病机为本虚标实。

在正常情况下，肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，为气机出入升降的通道。

风寒热燥之邪由口鼻或皮毛而入，肺气被束，失其肃降而发病；嗜食烟酒、辛辣助火之品，灼津生痰，阻塞气道，均可使肺气上逆而发生咳嗽。

病久不愈，肺气愈伤，正气无力御邪，则外邪又易复犯，以致迁延日久，缠绵不愈。

脾主运化，位居中焦，为气机升降之枢纽。

脾虚不能运化水湿，聚湿为痰，湿痰上渍于肺，影响气机的通畅而见咳喘，咯痰等症。

肾主纳气，肾阳亏虚，气失摄纳，命门火衰，津液输化失司，肺气升降受阻，气化功能失常，水气不能宣化，为痰为饮，阻塞气道；肾阴亏损，虚火内炽，灼伤肺津，皆可使肺失宣降，肺气上逆而咳喘咯痰。

国医大师裘沛然一味冬瓜子治久咳
国医大师裘沛然就特别会使用单方治疗，比如，一病人感冒咳嗽数月，遍医无效，求大师只用一味冬瓜子30克，炒熟，研末，令服，数日后见效。

无花果止咳，万年青治心衰，玉米须治肾炎，薄公英治尿感等等，不一举例，以上单方都是医书上记载，并不是妄言。

单方的魅力如此之大，为什么现在的中医，包括中医大师，鲜有用单方治病的，究其原因，恐怕离不开中国特有的医疗体制，以至医疗经济利益的驱使。

单方的特点就是“贱”“验”“便”如；五味子研末涂肚脐治盗汗，陈小麦粉治痈疡发背，防风一味解砒霜中毒。

等等。

国医大师裘沛然治疗肾病综合征肾病综合症（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。

病因介绍分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NS属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。

原发性：微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性：过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾炎、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病临床表现NS最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、（高度）水肿和高脂血症，即所谓的“三高一低”，及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群。

1.大量蛋白尿大量蛋白尿是NS患者最主要的临床表现，也是肾病综合征的最基本的病理生理机制。

大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>；3.5g/d.在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。

在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。

2.低蛋白血症血浆白蛋白降至<；30g/L.NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。

当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。

此外，NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。

除血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。

患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

3.水肿NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。

裘沛然治疗慢性肾炎医案裘沛然（１９１６－２０１０），浙江慈溪人。

上海中医药大学教授、博士研究生导师，国医大师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

曾任上海中医药大学、上海中医药研究院专家委员会主任委员，《辞海》副主编兼中医学科主编，上海文史馆馆员，上海市政协常委等职。

中医人网站特编辑陆寿康执笔裘沛然治疗慢性肾炎医案一则，以飨读者。

黄某，男，１０岁，１９６９年１０月２７日初诊。

慢性肾炎，蛋白尿（＋），长期不消退。

刻诊：面白，面目稍浮，下肢不肿，惟腹胀明显。

舌淡红，脉沉缓。

处方：漏芦１２ｇ，白蔹１２ｇ，黄芪２４ｇ，肉桂１０ｇ，党参１２ｇ，白术１０ｇ，土茯苓２４ｇ，蒲公英２４ｇ，黄柏１２ｇ，甘草１０ｇ，菟丝子１２ｇ，淫羊藿１２ｇ，葶苈子１０ｇ，椒目１２ｇ，防己１２ｇ，车前子１２ｇ。

１９６９年１１月２８日二诊：处方：漏芦１５ｇ，白蔹１５ｇ，黄芪３０ｇ，黄柏２４ｇ，生地黄、熟地黄各３０ｇ，琥珀１５ｇ，胡芦巴１５ｇ，知母２４ｇ，蟋蟀１０对，淫羊藿３０ｇ，巴戟天１５ｇ，土茯苓３０ｇ，羌活３０ｇ，菟丝子１５ｇ，白芷３０ｇ，甘草１５ｇ。

１９７０年１月１１日三诊：处方：鹿角霜１２ｇ，胡芦巴１８ｇ，车前子１５ｇ，羌活１８ｇ，覆盆子１８ｇ，甘草１８ｇ，熟地黄１８ｇ，白术１８ｇ，黄芪３０ｇ，黄柏１８ｇ，肉桂１５ｇ，巴戟天１２ｇ，蟋蟀４对，漏芦１８ｇ，防己１８ｇ，附子１８ｇ。

１９７０年１月２５日四诊：处方：黄药子１５ｇ，漏芦１５ｇ，黄芪３０ｇ，黄柏２４ｇ，菟丝子１５ｇ，白芷３０ｇ，巴戟天１５ｇ，熟地黄３０ｇ，胡芦巴１５ｇ，淫羊藿１５ｇ，知母１５ｇ，羌活３０ｇ，蟋蟀１０对，肉桂１０ｇ，楮实子１５ｇ。

上述方药共研细末，和匀。

每次服３ｇ，每日３次。

一料药可服１个月余。

经四诊后，患者蛋白尿基本消退，腹胀及其他症状均缓解。

评按：慢性肾炎基本病机是脾肾气血亏损，和风邪、火毒、湿热、瘀血等相夹杂，从而导致本病的发生和发展。

在临床上，必须根据临床的不同表现，采用标本同治、补泻兼施相结合的方法。

【大师诊籍】国医大师裘沛然之诊籍(二)王庆其　李孝刚　邹纯朴　梁尚华　王少墨　裘世轲上海中医药大学裘沛然名师工作室　上海201203关键词　裘沛然　心悸　胸痛　医案1　张某案张某,男,58岁。

1981年3月15日初诊。

主诉:胸闷、胸痛5年,近2周发作频繁。

现病史:胸部痞闷,隐隐作痛,时发时止。

近2周来胸痛发作较频繁,胸痛彻背,身体恶寒,面色少华。

脉沉细少力。

证属心阴不振,阴寒内盛。

治宜祛除阴寒、温通心脉。

急则治标,予乌头赤石脂丸合丹参饮。

处方:制乌头10g ,蜀椒、熟附子、淡干姜各9g ,赤石脂15g ,大丹参20g ,白檀香片6g ,砂仁(后下)415g 。

2剂。

药后胸闷胸痛减轻,胸部彻背缓解,加党参20g ,川芎12g 。

3剂,以增强益气补虚、活血宽胸之功。

按:本例患者心气耗损,心阳不振,阴寒内盛,则胸闷胸痛反复发作,甚则胸痛彻背;阳微阴盛,则精神不振,面色苍白,脉沉细而少气;心阳衰微则阴寒之邪更为猖獗,弥漫全身则恶寒;寒邪凝阻血脉,则胸痛加剧。

《医宗金鉴》曰:“凡实阴之邪,皆得以上乘阳虚之胸,所以胸痛、心痛。

”依据“急则治标”的原则,先投辛热峻剂乌头赤石脂丸,以消阴寒之邪,救式微之阳气。

方中乌头直驱阴寒之邪;附子、干姜温阳散寒;蜀椒下气开郁,有助心脉通畅。

丹参饮中丹参为主药,用量加重,以活血化瘀;檀香温阳理气,善治心腹诸痛;砂仁温胃畅中,流散胸中之郁闷。

两方合用,共奏佳效。

2　曹某案曹某,女,53岁。

1991年3月16日初诊。

主诉:心悸5年余,近又发作1月余。

患者5年前因心悸、胸闷曾在某医院作心电图检查,示频发性室性早搏,拟诊为冠心病。

长期服用中西药物,症状或轻或重,时发时止。

近1月来又发心悸不宁,自觉有早搏现象。

平素睡眠不佳,易醒,伴耳鸣。

舌苔薄、边有齿痕,脉细。

证属肝肾阴虚,心失所养。

治宜补益肝肾以养心。

用《医方集解》八仙长寿丸(又名麦味地黄丸)增减。

处方:大熟地30g ,怀山药、泽泻、麦冬各15g ,茯苓、车前子(包)各12g ,五味子、山茱萸、丹皮各9g ,陈皮10g ,大枣7枚。

【名医验案】著名中医学家裘沛然治疗眩晕医案4则国医大师裘沛然是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。

本文试从裘沛然眩晕病医案探析其学术思想，以飧中医同道。

医案一王某，女，44岁。

1992年9月23日初诊。

诉头晕2月。

近2个月头晕不舒，伴心悸，夜眠欠安，纳少，月经周期缩短。

有时胃部不适。

既往有胃病史，曾在外院作血糖生成指数示：“胃黏膜增粗”。

无高血压史，3年前发现有颈椎病。

刻下：头晕，心悸，神疲，手指麻木，眨眼痛，夜眠欠安，纳少，略肥胖，BP124/78mmHg，心肺听诊无异常，舌苔薄脉细弦。

辨证分析：本案X线颈椎片证实颈椎增生，颈椎病是全身性疾患的一种局部表现。

外伤、劳损、风寒湿邪是致病的外因，肝肾亏损，筋骨衰退是其内因。

肾主骨生髓，肝藏血主筋。

人到中年以后，肝肾由盛转衰，筋骨得不到精血的充分濡养，逐渐退化变性。

在外伤，劳损，风寒湿侵袭等外因影响下，导致局部气血运行不畅，经络阻滞而发痛。

而局部的病变又可进一步影响脏腑功能，产生眩晕、麻木等症状。

诊断：眩晕；胃脘痛（西医称为颈椎病；慢性胃炎）。

治则：温阳通络合辛开苦降法。

药用：熟附子12g，桂枝15g，制半夏15g，川连12g，黄芩20g，生姜2片，大枣7枚，党参24g，甘草20g，牡蛎30g。

7剂。

嘱咐注意饮食。

9月30日二诊：头晕减，心悸时作，夜寐欠酣，腰酸足跟痛，大便溏。

舌苔薄脉细。

再守上方为治。

上方加杜仲15g，怀牛膝15g。

7剂。

10月21日三诊：药后头晕腰酸均减，心悸时有，夜寐多梦，胃纳欠馨，舌苔根部微腻，脉细。

仍宗前意化裁。

药用：熟附块12g，桂枝20g，生甘草20g，龙骨齿（各）24g，牡蛎30g，川连12g，党参20g，黄芩24g，干姜15g，生姜4.5g，大枣5枚。

14剂。

1993年1月6日四诊：头晕好转，月经来潮净后，头晕又加重，耳鸣，视物模糊，舌苔薄稍腻脉弦细。

再投前法损益。

处方：桂枝18g，炙甘草20g，龙骨齿（各）24g，左牡蛎30g，熟附块12g，生白术20g，党参20g，川连12g，干姜18g，生姜3片，大枣5枚。

裘沛然医案五则国医大师临证经验裘沛然医案五则案一肾病综合征曾治一来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全住院2月余，迭经多种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊裘沛然。

裘沛然见病人面色苍白，神气消索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，大便点滴难下。

诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。

此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。

病经迁延，形神俱败，症情险笃。

裘氏为之拟一方名叫补泄理肾方：生黄芪50g，土茯苓30g，黑大豆30g，大枣7枚，牡蛎(捣)30g。

水煎服3服后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。

药有效机，原方加巴戟肉15g，黄柏15g，泽泻18g，再服1周后，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。

裘沛然以补泄理肾方增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。

按肾病综合征的病机甚为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。

本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。

故治疗当标本兼顾，补泻并施。

本案患者病变发展迅速，2个月中，正气大虚，气不化精，水湿乏滥，形神均见危象。

药用裘氏经验方补泄理肾汤增减，令病情化险为夷。

方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。

裘氏认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。

巴戟肉与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。

前者温而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒而滋肾益阴。

元代滑寿以一味黄柏制大补丸，别有深意。

黑大豆入脾、肾二经，《本草纲目》载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒。

”明代张介宾有“玄武豆”之法，现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。

牡蛎有涩精气而利水气作用，土茯苓利湿清热解毒泄浊，泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水，大枣健脾和营。

全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。

裘氏用此方为基础，应变于临床，屡获效验。