国医大师裘沛然治案(一)——裘沛然治疗发热案三则

【大师诊籍】国医大师裘沛然之诊籍(三)王庆其　李孝刚　邹纯朴　梁尚华　王少墨　裘世轲上海中医药大学裘沛然名师工作室　上海201203关键词　裘沛然　咳嗽　气喘　医案1　陆某案陆某,男,66岁。

就诊日期:1988年10月15日。

主诉:咳嗽持续年余。

现病史:患者去年入秋时因感冒引起咳嗽,经某医院中西药反复治疗,咳嗽未瘥,至今已有1年余。

刻下:咳嗽阵作,痰颇多,痰色白、质黏稠,并伴胸闷、气促、心悸,夜间平卧则咳嗽加剧,胃纳尚可,大便亦调。

舌质红、苔薄白腻,脉细数带滑。

听诊:心律齐,心率110次/分钟。

两肺呼吸音粗糙,偶尔闻及哮鸣音。

诊断为慢性支气管炎。

证属肺肾阴亏,痰饮内盛。

治宜滋养肺肾、佐以化痰止咳,投景岳金水六君煎治之。

处方:熟地黄45g,全当归20g,广陈皮9g,炙甘草、白茯苓、制半夏各15g。

7剂。

每日1剂,水煎分2次服。

服药7剂后,咳嗽、气急、胸部满闷均有显著改善,夜间已能平卧,心悸较平(心率为90次/分钟),夜半喉中有痰鸣声,咯之欠利,时有泛恶,口渴喜饮,上药加淡干姜6g,小川连3g,西潞党15g,续服7剂后,诸症均瘥。

按:慢性支气管炎患者中,老年人为数甚多。

对于这类患者,如果在采用常规方药治疗而未见良效的情况下,裘老常采用景岳金水六君煎化裁,作为“法外之法”,常能收到意外疗效。

此方原治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足,外受风寒,咳嗽、呕恶多痰、喘急等证”,并云其有“神效”。

但陈修园在《景岳新方砭》中,曾对此方中甘柔滋腻的当归、熟地黄与燥湿化痰的二陈汤配伍作过激烈抨击。

裘老在长期临床躬身实践中体会到,此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱,痰湿内盛者,颇为适宜。

裘老认为,陈修园所说的“燥湿二气,若冰炭之反”,不能成为我们组方遣药的桎梏。

在历代名方中类似的配伍不胜枚举,如仲景方竹叶石膏汤及麦门冬汤中,均用麦冬和半夏相伍,一以润燥,一以降逆,各尽所用;《普济方》中以苍术配合熟地为丸,“补虚明目,健骨和血”;《济生拔萃方》载黑地黄丸,以苍术、熟地加炮姜,治男妇面无血色,食少嗜卧等。

【名医验案】著名中医学家裘沛然治疗眩晕医案4则国医大师裘沛然是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。

本文试从裘沛然眩晕病医案探析其学术思想，以飧中医同道。

医案一王某，女，44岁。

1992年9月23日初诊。

诉头晕2月。

近2个月头晕不舒，伴心悸，夜眠欠安，纳少，月经周期缩短。

有时胃部不适。

既往有胃病史，曾在外院作血糖生成指数示：“胃黏膜增粗”。

无高血压史，3年前发现有颈椎病。

刻下：头晕，心悸，神疲，手指麻木，眨眼痛，夜眠欠安，纳少，略肥胖，BP124/78mmHg，心肺听诊无异常，舌苔薄脉细弦。

辨证分析：本案X线颈椎片证实颈椎增生，颈椎病是全身性疾患的一种局部表现。

外伤、劳损、风寒湿邪是致病的外因，肝肾亏损，筋骨衰退是其内因。

肾主骨生髓，肝藏血主筋。

人到中年以后，肝肾由盛转衰，筋骨得不到精血的充分濡养，逐渐退化变性。

在外伤，劳损，风寒湿侵袭等外因影响下，导致局部气血运行不畅，经络阻滞而发痛。

而局部的病变又可进一步影响脏腑功能，产生眩晕、麻木等症状。

诊断：眩晕；胃脘痛（西医称为颈椎病；慢性胃炎）。

治则：温阳通络合辛开苦降法。

药用：熟附子12g，桂枝15g，制半夏15g，川连12g，黄芩20g，生姜2片，大枣7枚，党参24g，甘草20g，牡蛎30g。

7剂。

嘱咐注意饮食。

9月30日二诊：头晕减，心悸时作，夜寐欠酣，腰酸足跟痛，大便溏。

舌苔薄脉细。

再守上方为治。

上方加杜仲15g，怀牛膝15g。

7剂。

10月21日三诊：药后头晕腰酸均减，心悸时有，夜寐多梦，胃纳欠馨，舌苔根部微腻，脉细。

仍宗前意化裁。

药用：熟附块12g，桂枝20g，生甘草20g，龙骨齿（各）24g，牡蛎30g，川连12g，党参20g，黄芩24g，干姜15g，生姜4.5g，大枣5枚。

14剂。

1993年1月6日四诊：头晕好转，月经来潮净后，头晕又加重，耳鸣，视物模糊，舌苔薄稍腻脉弦细。

再投前法损益。

处方：桂枝18g，炙甘草20g，龙骨齿（各）24g，左牡蛎30g，熟附块12g，生白术20g，党参20g，川连12g，干姜18g，生姜3片，大枣5枚。

裘沛然教授早年即对一些用桑菊、麻桂等方久治不愈的感冒,试
用五柴胡
裘沛然教授早年即对一些用桑菊、麻桂等方久治不愈的感冒,试用五柴胡饮而常收捷效。

又如一感冒者,医用羌防等药发散,毫无汗意。

吴孚生按其脉沉涩,断为阴血不足,不能作汗,于前医方内加当归、熟地等药,一剂即汗如雨,表证悉除。

继而提出“初感寒邪,但见脉证真虚……则人参、熟地之类,开手便当速用,愈早愈妙”。

吴氏不泥于古人“伤寒无补法”之说,提出这种见解,对当今感冒的治疗颇有临床意义,对中医学术的进步亦颇有裨益。

国医大师裘沛然治案（一）——裘沛然治疗发热案三则国医大师裘沛然先生从事中医内科临床 70 余年，于治疗疑难杂症具有丰富的临床经验。

关于热病，裘老主张“伤寒温病一体论”，其中的方药运用不管是伤寒、温病，或内伤杂病完全可以融会贯通，“神明之妙，存乎一心”，贵在辨证和化裁。

临床上常常有“轻剂起沉疴”或者“大方治杂病”，并应手取效的情形，屡见不鲜。

1 胃脘痛发热案葛某，女，38 岁，1991 年 6 月26 日初诊。

主诉:低热2 年余。

病史:今年 2 月份曾患“甲肝”，经治疗痊愈，现肝功能正常。

但 2 年来经常有低热，T37．6 ～37．9℃，以午后为著。

胃脘疼痛，食欲欠佳，口干欲饮。

过去有“胃病”史。

查体:T37．5℃，巩膜无黄染，心肺( －)，右胁叩痛，中上腹轻度压痛，肝脾未及，舌苔薄脉濡细。

辨证分析:肝胃失和，气机升降失常，胃气壅滞内热中生。

诊断:胆囊炎;胃炎?中医诊断:胃脘痛(肝胃失和)。

治法:调肝和胃，拟辛开苦降法。

处方:党参 30 克，生甘草 30 克，黄连9 克，制半夏 12 克，延胡索 18 克，牡蛎 30 克。

7 剂。

1991 年 7 月 20 日二诊:中上腹痛反复发作，午后发热37．5℃左右，口渴喜冷饮，大便溏薄，日行二次，烦躁口苦，舌苔薄腻，脉细涩。

肝胃郁热不解，宜以清解。

处方:生石膏 30 克，知母 15 克，生甘草20 克，青蒿15 克，白薇12 克，黄连9 克，黄芩9 克，藿佩(各)12 克，高良姜 10 克，红藤 30 克，太子参 12克。

7 剂。

1991 年 8 月 3 日三诊:低热已退，中上腹痛减轻，大便稍溏，日行一次，汗出，口淡乏味，舌苔薄脉细弦。

继以前法守治，以防死灰复燃。

处方:软柴胡 15 克，黄芩 20克，红藤 30 克，青蒿 12 克，白薇 15克，元参 10 克，制半夏 12 克，延胡索 20 克，高良姜 9 克，黄连 10 克，生甘草 15 克。

14 剂。

裘沛然医案五则国医大师临证经验裘沛然医案五则案一肾病综合征曾治一来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全住院2月余，迭经多种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊裘沛然。

裘沛然见病人面色苍白，神气消索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，大便点滴难下。

诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。

此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。

病经迁延，形神俱败，症情险笃。

裘氏为之拟一方名叫补泄理肾方：生黄芪50g，土茯苓30g，黑大豆30g，大枣7枚，牡蛎(捣)30g。

水煎服3服后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。

药有效机，原方加巴戟肉15g，黄柏15g，泽泻18g，再服1周后，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。

裘沛然以补泄理肾方增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。

按肾病综合征的病机甚为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。

本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。

故治疗当标本兼顾，补泻并施。

本案患者病变发展迅速，2个月中，正气大虚，气不化精，水湿乏滥，形神均见危象。

药用裘氏经验方补泄理肾汤增减，令病情化险为夷。

方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。

裘氏认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。

巴戟肉与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。

前者温而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒而滋肾益阴。

元代滑寿以一味黄柏制大补丸，别有深意。

黑大豆入脾、肾二经，《本草纲目》载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒。

”明代张介宾有“玄武豆”之法，现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。

牡蛎有涩精气而利水气作用，土茯苓利湿清热解毒泄浊，泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水，大枣健脾和营。

全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。

裘氏用此方为基础，应变于临床，屡获效验。

【大师诊籍】编者按:“国医大师”的学术经验是我国中医药学的珍宝,其诊疗医案真实地记录了大师的诊疗过程、辨证思维方式、立方遣药的独到经验,是我们继承学习的切入点。

有鉴于此,本刊于2011年开设“大师诊籍”新专栏,作一专门介绍。

从第一期起拟陆续刊载国医大师裘沛然先生的医案,以飨读者。

国医大师裘沛然之诊籍(一)王庆其　李孝刚　邹纯朴　梁尚华　王少墨　裘世轲上海中医药大学裘沛然名师工作室　上海201203关键词　裘沛然　心悸　胸痛　医案 裘沛然(1916—2010),浙江慈溪人。

我国著名的中医理论家、临床家。

毕业于丁甘仁先生创办的上海中医学院,历任上海中医药大学专家委员会主任、上海文史馆馆员、《辞海》副总主编兼中医学科主编等。

享受国务院特殊津贴,为首届“国医大师”。

裘沛然学术造诣深厚,精通内科,善治疑难杂病。

他创制的“治疗疑难病八法”,为治疗许多顽症痼疾开拓了思路,曾荣获中华中医药学会颁布的优秀论文一等奖。

主持编写和主编的著作40余部。

裘沛然还是一位博通文史哲的学者和诗人。

《裘沛然选集》融人道、文道、医道于一炉,获中华中医药学会学术著作一等奖。

他晚年的力作《人学散墨》,对被后人歪曲误会已达二千余年的孔子儒学还其本来面目,受到学术界的赞佩。

现举其临床验案数则于后。

1　刑某案刑某,女,45岁。

1995年1月5日初诊。

主诉:心悸、胸痛反复发作3月余。

现病史:患者有神经衰弱史,平素经常失眠,夜梦纷扰,严重时彻夜难眠,伴神倦心慌,记忆力下降,思想不集中。

自去岁入冬以来,心悸不宁、胸闷时作,经常在下午或晚上有早搏发生。

曾到某医院检查,心电图示:心肌缺血,心律不齐。

诊断为冠心病、心绞痛。

近3月来有3次严重的心绞痛发作,当时胸闷气短,心悸心慌加重,有昏昏欲倒之感,虽服各种中西药物未见明显效果。

刻下除胸闷心悸外,并伴有乏力身软,胃纳不馨,面部见黑色斑点,大便偏干。

舌质黯红、苔根黄腻,脉细,时有结代。

证属心气心血俱虚,痰浊挟瘀内阻。

治肾六药国医大师裘沛然多特效方
治肾六药国医大师裘沛然多特效方
白花蛇舌草20~30g、白茅根15g、白蔹9g、黄芩9g、黄柏6g、漏芦9g
功效：清热解毒，活血化瘀，排毒利尿。

国医大师裘沛然老中医确定其用途主要为：用于急性泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、慢性肾衰出现尿毒症初期症状。

临床应用：
（1）肾功能不全者，加大黄3~15g以排解尿毒。

（2）前列腺炎，加皂刺6~9g、桃仁6g、川牛膝15g，散下焦瘀血。

（3）妇科盆腔炎，加败酱草30g、青皮6g、乌药6g、丝瓜络6~10g。

（4）急性泌尿系感染，有发烧者加青蒿20~30g、银花15~30g、连翘15~30g，无发烧者亦可加青蒿。

（5）尿频尿急属心火移于小肠者，合导赤散治之。

（6）口苦咽干、小腹拘急者，合小柴胡汤有佳效。

国医大师裘沛然：古方今病，不相能也【93期】今日练习郭子光医案徐某，女，36岁，10多岁开始抽烟。

2004年3月15日初诊。

患慢性支气管炎10余年。

本次急性发作已5天，经服西药及输液效不显。

刻诊：咳嗽剧烈，阵性发作，吐风泡痰，面色暗，唇紫绀，胸闷气紧，舌红苔白，脉弦数。

予三虫汤+_____汤加味。

（留言处写下您的答案）3剂，1日1剂，水煎服。

3剂服完剧咳已愈。

留言处写下您的答案上一期答案：麻黄汤上一期：国医大师李济仁：治疗胃部疾患，还可以这样！【92】上期原医案裘沛然医案汪某，男，45岁。

1984年2月12日初诊。

近因劳累，体力困倦，又在旅途感受风寒，出现高热畏寒无汗，体温41℃，自服退热片等西药，虽曾汗出，而高热不退，并伴剧烈头痛，战栗恶寒，全身骨节疼痛，咳嗽口渴，苔薄腻，脉浮紧而数。

证属风寒阻遏卫分，郁而生热，肺气失宣。

治当辛温解表。

药用：净麻黄、川桂枝、光杏仁、生甘草各15g。

1剂服后，大汗出，体温降至38℃，骨节疼痛已除，头痛畏寒明显改善，续服2剂后，高热全退，诸症悉除，共服2剂，而病痊愈，饮食起居均复正常。

按语感冒发热，临床每每可见，而本案为高热41℃。

在中医临床上，对于外感高热，多畏用或慎用麻桂之品，恐其清热不足而助热有余，或有伤正动津液之虑，多用银翘、桑菊等方，辛凉解表清热加减。

裘老在此认为，其畏寒、发热、无汗、头痛、骨节疼痛等主证，与《伤寒论》中麻黄汤证治合拍，遂以原方用之，并重其剂量，由于证治相符，药专力宏，故取效迅捷而明显，风寒得散，高热即退，肺气得宣，诸症悉善。

以麻黄汤治高热，这对笔者在外感高热的治疗上又增加了一个思路，并由此证明了金·张元素所谓“古方今病，不相能也。

”之说的贻误后人。

[裘端常.裘沛然临证验案拾遗.辽宁中医杂志]麻黄汤麻黄汤为发汗解表之峻剂。

麻黄辛温，善开腠理、透毛窍、散风寒、宣肺平喘，正如《本经》所载：“主风气、伤寒、温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热。