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ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南

2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。

有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA?非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。

以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南

一、重视CVD并发症

ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。

严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。

造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：

（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。

（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。

指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显着。因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。

多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。

对于存在潜在或已知 CVD 风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的 CVD 风险。

二、非心脏手术术前评估

ESC/ESA指南术前评估方面进行了全方面的指导，下列是术前评估指南推荐要点：对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期CVD风险率，优化治疗。（Ⅱb，C）

对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVD风险率。（Ⅱa，C）

1.手术引起的CVD风险

手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。

手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。

减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危患者的死亡率，限制围手术期CVD并发症。

2.手术方式CVD风险率差异

若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险率。（Ⅰ，C）

若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（Ⅰ，A）

若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行EAVR。（Ⅱb，B）

若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（Ⅱa，B）

3.评估患者功能能力

ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。

若患者MET＜4，FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高。

仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。

FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。

4.风险指标

ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。

推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层。（Ⅰ，B）

在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用NSQIP模型或Lee风险指标。（Ⅰ，B）

对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后48至72小时内进行肌钙蛋白检测。（Ⅱb，B）

对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（Ⅱb，B）

不推荐使用普适性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防。（Ⅲ，C）5.无创性检测——心电图（ECG）

若患者存在风险因素（见4.风险指标）且接受中高危手术，推荐术前ECG。（Ⅰ，C）

若患者存在风险因素且接受低危手术，可考虑术前ECG。（Ⅱb，C）

若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接受中度风险手术，可考虑术前ECG。（Ⅱb，C）

若患者无风险因素，且接受低危手术，不推荐将ECG作为术前常规检查。（Ⅲ，B）

6.无创性检测——心脏超声

若患者无症状且无心脏病指征或心电图异常，指南如下：

若患者接受高危手术，可考虑静息超声心动图。（Ⅱb，C）

若患者接受低中危手术，不推荐将超声心动图最为术前常规检查。（Ⅲ，B）

7.影像学应激试验

若患者存在两个以上风险因素，FC＜4，且近期接受高危手术，推荐影像学应激试验。（Ⅰ，C）

若患者存在1或2个风险因素，FC＜4，且近期接受中高危手术，可考虑影像学应激试验。（Ⅱb，C）

无论患者是否存在临床风险，不推荐在低危手术前行影像学应激试。（Ⅲ，C）8.有创性冠状动脉造影

围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的患者相同。（Ⅰ，C）

若患者存在急性ST抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐行急诊冠脉造影。（Ⅰ，A）

若NSTE-ACS患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗。（Ⅰ，B）