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AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
《ACC/AHA心血管风险评估指南》要点：心血管风险评估心血管疾病的发生、发展是多种危险因素共同作用的结果，自20世纪末以来，各种心血管疾病防治指南均强调了整体风险评估在心血管疾病一级预防中的重要性。
目前全球已有多个心血管风险评估工具，如Framingham、ATP-Ⅲ、EURO-SCORE、Reynolds、QRISK、WHO/ISH 和ICVD等；其中，最著名的当属根据Framingham心脏研究发展而来的Framingham10年风险评分。
目前，尽管Framingham10年风险评分已在全世界范围内得到广泛应用和认可，并成为其他心血管风险评估工具研究的"试金石"；但也存在如下局限性：(1)衍生于特定的白种人群；(2)仅限于评估冠心病风险。
为克服这些局限性，美国国立心脏、肺和血液研究所决定联合美国心脏病学院(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及其他专业学术组织共同制定新的风险评估指南和工具。
在历经6年严谨、科学和客观的制定过程之后，由ACC和AHA共同发布了《ACC/AHA心血管风险评估指南》[1]。
新指南借鉴Framingham 心脏研究建立风险预测公式的经验，建立了基于汇总队列公式的新型心血管风险评估工具，同时解答心血管风险评估中的两个关键问题：(1)定量风险评估后新型危险因素的应用价值；(2)长期(≥15年或终生)风险评估的策略，旨在为指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。
1 新指南适用于哪些人群新指南明确提出其证据和建议是用于动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的一级预防，主要针对没有ASCVD临床表现的大多数成年人群；而下列人群不宜使用该指南：①需要进行二级预防的ASCVD人群；②临床表现提示为CVD，需要进行诊断评估的人群；③无症状的特殊高危人群，如家族性高胆固醇血症患者。
ACC/AHA心血管病风险评估指南（全文）ACC/AHA降低心血管病风险指南序言和过渡美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的目标是预防心血管（CV）疾病，通过专业化教育和研究改善对这些疾病的管理，制定指南、标准和政策，促进最佳病人护理和心血管健康。
为了实现这些目标，ACC 和AHA与国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）和利益相关者及专业组织合作，为评估CV风险的、改变生活方式减少心血管风险、血胆固醇管理、成人超重和肥胖制定临床实践指南。
2008年，NHLBI对每个题目召集专家组进行严谨的系统化证据审查，提出关键问题（CQ）、解释证据和起草建议，开始制订这些指南。
为了响应医学研究院（InstituteofMedicine）2011年关于制订可靠的临床指南的报告，NHLBI顾问委员会（NHLBAC）建议，NHLBI重点审核的最高质量的证据并与其他组织合作，制订建议。
因此，在2013年6月，NHLBI 发起与ACC和AHA的合作，并与其他组织一起，完成并发布上述4个指南，并让其取得尽可能最广泛的支持。
应该承认，专家组没有考虑2011年以后的证据（方法学中指定的除外），ACC、AHA和合作的协会计划在2014年开始更新这些指南。
ACC/AHA实践指南联合专责组（专责组）指定一个分会引领这个过渡，与写作组和合作组织沟通理念和期望，并尽快公布文件。
ACC/AHA 和合作组织招募有限数量的专家审核者，受托检查内容，认可每个文件已经由来自NHLBAC、关键联邦机构和科学专家的代表进行了广泛的同行审核。
每个编写组响应来自这些审核者的意见。
适当的地方纳入澄清，但大部分内容无异议时，则不作实质性改变。
尽管专责组引导最终制订这些预防指南，但他们不同于其它ACC/AHA指南。
首先，与大量的临床信息汇编不同，这些文件的范围较为有限，侧重于每个主题中的CQ，依据最高质量的证据。
根据经过质量评估的随机试验、荟萃分析和观察性研究提出建议，没有足够的证据时，则不形成建议。
非心脏手术患者心功能评估与管理指南一、前言心功能评估与管理是非心脏手术患者围手术期管理中的重要环节，对于保障手术安全、减少围手术期并发症具有重要意义。
本文旨在介绍非心脏手术患者心功能评估与管理指南，以供临床医生参考。
二、非心脏手术患者心功能评估1. 心血管疾病的风险分层根据美国心脏协会和美国麻醉学会的指南，将非心脏手术患者分为低风险、中风险和高风险三类。
其中，低风险包括年龄<65岁、无高血压、无糖尿病、无冠心病和无其他危险因素；中风险包括年龄>65岁或有高血压或有糖尿病或有轻度冠心病或有其他危险因素；高风险包括年龄>75岁或急性冠脉综合征或进行性稳定型心绞痛或严重主动脉瓣狭窄或严重主动脉瓣反流或左心室收缩功能不全或肺动脉高压或严重心律失常等。
2. 心功能评估指标（1）左心室射血分数（LVEF）：是评价左心室收缩功能的最常用指标，正常值为≥50%。
若LVEF＜40%，则提示存在心功能不全。
（2）运动耐量：是评价患者运动耐受能力的指标，可通过进行步行测试、六分钟步行试验等进行评估。
（3）B型钠尿肽（BNP）：可反映心室负荷和心肌重构，是评价患者心功能的一个辅助指标。
正常值为<100 pg/mL。
（4）超声心动图：可直观地观察左右心室大小、壁厚度、收缩功能等多个参数，是评价患者心脏结构和功能的重要工具。
三、非心脏手术患者围手术期管理1. 术前准备在手术前，应针对不同风险层次的患者采取不同的管理措施。
对于低风险患者，建议进行简单的体格检查和基本实验室检查，如心电图、血常规、肝功能、肾功能等。
对于中、高风险患者，则需要进行更全面的评估，包括心电图、超声心动图、BNP等。
2. 麻醉管理在麻醉管理方面，应根据患者的风险层次选择合适的麻醉方法。
对于低风险患者，可采用局部麻醉或静脉麻醉；对于中风险患者，应采用全身麻醉，并注意监测血流动力学指标；对于高风险患者，则需要在手术前进行心血管系统的评估和处理，并且应在手术过程中密切监测血流动力学指标。
