心脏病人非心脏手术的评估与处理

缺乏临床研究 肺高压增加心血管事件危险性 但需注意即使 VSD PDA 术后5年仍可存在肺高压和左室功能不全 术前心功能评估、血气分析 围术期密切监测
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷

ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。

该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。

以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。

证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。

C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。

一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。

围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。

更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。

指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。

因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。

二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。

心功能评估
第三十页，共四十九页。
心功能评估
低危〔＜1%〕：表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无病症 颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。
中危〔1%至5%〕：腹膜内手术、病症型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部 手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内 手术。
双联抗栓代替三联抗栓一个月。〔Ⅱa，A〕
• 推荐三联抗栓治疗在 12 个月后停用抗血小板药物。〔Ⅱa，B〕
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拟行择期非心脏手术患者的双抗治疗
围术期治疗
• 低出血风险时，推荐围手术期继续应用阿司匹林，术后尽早开始推荐的抗血小板治疗。〔I，B〕 • 对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期维持，至少在 P2Y12 受体拮抗剂服用 1 个月
心脏死亡
术中并发症
ST—T变化 严重的心律失常和传导阻滞 低血压
术后并发症
ST—T变化 严重的心律失常和传导阻滞 低血压 肺栓塞 心肌梗死
Fleischmann K, et al. Am J Med 2003;115:515-520. Lindenauer PK, et al. Arch Intern Med 2004;164:762-766.
• 除低危手术外，疑心冠心病的无病症患者可考虑行静息 12 导联心电图〔IIb， B〕。
• 对接受低危手术的无病症患者，无须常规行静息 12 导联心电图〔III，B〕。
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其它的围手术期评估
左室功能评估
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其它的围手术期评估
运动试验
第三十八页，共四十九页。

急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。

2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。

3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。

4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。

二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。

2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。

*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。

三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。

非心脏手术前的心脏风险评估非心脏手术前的心脏风险评估引言许多接受重大非心脏手术的患者有发生围术期心血管事件的风险。

该风险与患者特异性特征及手术特异性特征均相关。

识别出风险升高能够为患者(及外科医生)提供信息，帮助其更好地了解手术的获益-风险比，并可能因此采取降低风险的干预措施。

本专题将总结初始术前心脏评估，包括尝试量化风险。

心脏风险的处理(以降低并发症发病率和死亡率)，以及心力衰竭(heart failure, HF)或心肌梗死(myocardial infarction, MI)的围术期评估及处理相关问题将单独讨论。

(参见非心脏手术患者的心脏风险管理和非心脏手术后围术期心肌梗死和Perioperative management of heart failure in patients undergoing noncardiac surgery) 发生率和机制不良心血管结局的发生率与基线风险相关。

1995 年一项系统评价纳入了重要的已发表病例系列研究，结果发现心肌梗死和心脏死亡的某些结局的平均汇总发生率因研究人群不同而异[1]：●40 岁以上的非特定患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 1.4%和 1.0%。

●有某些选择标准的连续外科患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 3.2%和1.7%。

1/ 3●一项回顾性研究中，663,635 例未使用受体阻滞剂的成人在2000 年和 2001 年接受了重大非心脏手术，根据下文将介绍的改良心脏风险指数(revised cardiac risk index, RCRI)进行术前风险评估，风险最低组患者的院内死亡率为 1.4%，风险最高组患者的院内死亡率为 7.4%，风险越高则死亡率也越高[2](表 1)。

(参见下文改良心脏风险指数)。

与当前无动脉粥样硬化的患者相比，存在基础心血管疾病(包括外周动脉疾病或脑卒中)的患者发生围术期心脏并发症的风险更高，原因有两点：●此类患者所构成的特定人群，严重冠状动脉疾病的发病率较高[3,4]。

心肌梗死（MI）“1+1”
▪ I型：压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合 征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变暨凝血异常。
▪ II型：冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因 代谢需求异常引起的血液供需比例失调。
术前评估
▪ 冠心病患者的病史采集
患者心血管风险的评估
冠心病患者非 心脏手术术前 评估及围术期 处理
副标题
前言
▪ 非心脏手术后心肌损伤（MINS）典型表现为术后肌钙蛋白升高且 完全无症状。与非手术后心肌梗死均出现胸痛和/或呼吸急促形成 了鲜明对比。
心肌梗死（MI）“1+1”
▪ 肌钙蛋白+“1” ▪ 确诊必须有心脏生化指标超过99%的上限，并且有至少一个下述条件：
患者心血管风险的评估
▪ 2.患者的活动耐力评估
患者心血管风险的评估
患者心血管风险的评估
▪ 心绞痛分级 ▪ I级：极强体力活动时发生心绞痛。 ▪ II级：较强体力活动时发生心绞痛。 ▪ III级：一般体力活动时发生心绞痛。 ▪ IV级：静息状态下发生心绞痛。
患者心血管风险的评估
▪ 影响冠脉血流量的因素 ①物理因素：冠状血管床的阻力是冠脉血流量与阻力血管半径的4次方成正比。 ②冠脉有效的灌注压：主动脉压与心房之间的压力差。 ③代谢因素：CO2、乳酸、H+和腺苷等，其中腺苷是最主要的而且是最强烈的舒 血管物质。 ④神经因素。 ⑤体液因素。
1.患者自身的危险因素 ▪ 重度高危因素 （1）不稳定冠脉综合征：急性或近期心肌梗死，同时有心肌缺血 的危险因素。 （2）不稳定或严重心绞痛：CCA心绞痛分级III级或IV级。 （3）失代偿心力衰竭
患者心血管风险的评估

非心脏手术患者心功能评估与管理指南概述非心脏手术患者在手术前、手术中和术后都需要进行心功能评估与管理，以减少手术相关的心脑血管并发症的发生。

本指南将详细介绍非心脏手术患者心功能评估与管理的步骤和方法。

心功能评估病史采集在评估非心脏手术患者的心功能时，首先需要进行详细的病史采集。

包括但不限于以下内容：•既往疾病史：是否有高血压、冠心病、肺部疾病等；•药物使用史：是否有使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂等药物；•家族史：是否有家族性高血压、冠心病等；•过敏史：是否对某些药物过敏。

体格检查接下来进行全面的体格检查，包括但不限于以下内容：•血压测量：了解患者的血压水平；•心率测量：观察患者的心率是否正常；•心肺听诊：检查心脏和肺部的听诊声音；•体重测量：判断患者是否存在水肿等情况。

心电图进行心电图检查，以评估患者的心脏电活动。

观察是否存在心律失常、传导阻滞等情况。

血液检查进行血液检查，包括但不限于以下项目：•血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞计数等指标；•肝功能和肾功能：评估患者的肝肾功能状况；•心肌酶谱：观察是否存在心肌损伤。

心功能管理药物治疗根据患者的心功能评估结果，选择合适的药物进行治疗。

常用药物包括但不限于：•β受体阻滞剂：降低心率、降低血压、减少心肌氧耗；•ACE抑制剂/ARBs：降低血压、改善左室功能；•利尿剂：减轻水肿、降低血容量。

饮食调整非心脏手术患者在术前和术后都需要进行饮食调整，以维持心脏健康。

建议：•限制盐的摄入：降低血压、减少水肿；•控制糖的摄入：预防糖尿病等代谢性疾病；•增加膳食纤维摄入：改善血脂、降低胆固醇。

体育锻炼适量的体育锻炼对于非心脏手术患者的心功能管理非常重要。

建议：•有氧运动：如散步、慢跑等，有助于改善心肺功能；•抗阻力训练：增强肌肉力量，提高身体代谢水平。

心理支持手术对于非心脏手术患者来说可能是一种心理压力。

提供心理支持可以帮助他们更好地应对手术和康复过程。

结论非心脏手术患者的心功能评估与管理是确保手术安全和预防并发症的重要步骤。

监测生命体征
术后要密切监测病人的生命体征，如 心率、血压、呼吸等，及时发现和处 理异常情况。
合理饮食和运动
心理护理
术后要对病人进行心理护理，缓解病 人的焦虑和紧张情绪，提高病人的康 复效果。
根据病人的具体情况，指导病人进行 合理的饮食和运动，促进术后康复。
05
案例分析
案例一
患者基本信息
患者张先生，58岁，患有冠心病和高血压，拟行胆囊切除术。
患者存在的基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺 疾病等，可能增加手术风险。
手术类型与复杂程度
不同类型的手术和手术复杂程度不同，患者面临的风险也 不同。例如，冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜置换术等复杂 的心脏手术风险相对较高。
03
心脏病人非心脏手术风险分析
手术适应症与禁忌症
手术适应症
对于心脏病患者，非心脏手术的适应症主要包括纠正先天性畸形、治疗恶性肿 瘤、修复创伤等。
心肌保护
心脏停搏与灌注
在手术过程中，适时让患者的心脏停搏 并给予适当的灌注，以减轻心脏负担。
VS
温度管理
保持适宜的手术室温度，避免患者体温过 高或过低，以减少对心脏的不良影响。
血液保护
减少失血
通过精细的手术操作和止血措施，减少手术过程中的失血量。
血液回收与利用
采用血液回收技术，将患者自身的血液回收并重新利用，减少异体输血的需求。
实验室检查
根据需要，进行相关实验 室检查，如心肌酶谱、血 脂、血糖等，以了解病人 全身状况和相关指标。
风险影响因素
年龄
老年人和儿童患者的心脏手术风险相对较高，因为他们的 身体机能和抵抗力较弱。
性别
女性患者在接受某些心脏手术时可能面临更高的风险，因 为她们的生理特点和荷尔蒙水平可能与男性不同。

非心脏手术围手术期心血管危险评 估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。

术后恢复与随访管理
术后恢复
指导患者进行术后恢复， 包括饮食、运动、心理等 方面的调整。
随访管理
对患者进行定期随访，了 解恢复情况，及时发现并 处理潜在问题。
药物治疗调整
根据患者术后情况，调整 药物治疗方案，以促进康 复并预防复发。
03
并发症预防与处理
心血管并发症预防与处理
术前评估
对冠心病患者进行全面的术前评 估，包括心功能、心肌缺血、心 律失常等方面，以确定手术风险
生情况。
体格检查
评估患者的心功能状态， 如心率、心律、血压等指
标。
辅助检查
通过心电图、超声心动图 、冠状动脉造影等检查手 段，评估冠状动脉狭窄程 度、心肌供血情况以及心
脏功能。
手术风险评估
01
02
03
手术类型与风险
根据手术部位、手术大小 及手术紧急程度，评估手 术对心脏的应激程度及潜 在风险。
合并症评估
感染和呼吸衰竭。
神经系统
关注患者神经系统症状，如头痛 、意识障碍等，及时采取措施， 如降低颅内压、改善脑供血等。
泌尿系统
保持患者尿量正常，预防尿路感 染和肾功能损害。
并发症的紧急处理措施
心律失常
如出现严重心律失常，应立即给予抗心律失常药 物治疗或电复律。
心力衰竭
对于急性心力衰竭患者，应迅速给予强心、利尿 、扩血管等药物治疗，同时密切监测病情变化。
。
药物治疗
根据患者病情，术前给予适当的药 物治疗，如β受体阻滞剂、钙通道 拮抗剂等，以降低心肌耗氧量、改 善心肌供血。
术中监测
在手术过程中，密切监测患者的心 电图、血压、心率等指标，及时发 现并处理心血管事件。呼吸功能，术后给 予氧疗、呼吸支持等，预防肺部

更大 ➢ 二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF<50%，
或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者 ➢ 不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者 ➢ 急性ST段抬高的心梗患者
四. 非心脏手术的围术期治疗
（一）非心脏手术前冠脉血运重建 IIa类建议：
➢ 适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手 术的患者
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因 心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
的低血压 满意控制一周后才手术较理想
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换 或主动脉瓣球囊扩张术
研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心 梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀 类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。
五. 非心脏手术患者围术期的监护
（一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，
术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（二）高血压 高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
➢ 置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者， 不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶

考虑进手术室
第三步
低危 手术
(Ⅰ类 LOEB)
进行择期 外科手术
否否
第四步
做功能力良好（MET ≥ 4） 且无症状
第五步 否或不详
Ⅰ类 LOEB
进行择期 外科手术
≥3个临床危险因素
0～2个临床危险因素
血管外科手术
Ⅱa 类 LOEB Page 13
பைடு நூலகம்
中危外科手术
血管外科手术
中危外科手术
无临床危险因素 Ⅰ类 LOEB
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严重心脏瓣膜病
临床危险因素



临床危险因素替代了中等危险类别： 缺血性心脏病史 代偿性或既往心力衰竭史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全
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10
次要因素


次要心血管疾病预测因素： 高龄（ ＞ 70岁） ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和 ST-T异常） 非窦性心律失常和难以控制的高血压 以上因素没有证明可以独立增加围手术期 风险
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5、高度心脏传导异常，如完全性房室传导 阻滞，如果是非预期的，可能会增加手术 风险，并可能需要安装临时或永久起搏器。 6、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高 度传导阻滞病史或症状的患者，很少在围 手术期进展为高度房室传导阻滞。
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21
植入的起搏器和ICD




电灼时产生的电流可导致植入装置的多种 反应： 1、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或 噪音反转起搏模式； 2、起搏器输出的暂时或永久性抑制； 3、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率 加速； 4、由于电气噪声催化导致ICD放电或电极 尖端的心肌损伤，可导致不能感知和（或） 夺获。

心脏病患者接受非心脏手术的心血管风险处理（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】心脏病心脏病患者在接受非心脏手术时，比普通人群更容易出现围术期心血管并发症。

如果围术期心血管风险已经得到充分评估，管理措施的重心就应该是了解心脏缺血机制，熟悉病人心血管系统所存在的病理损害和相应的病理生理改变，选择适宜的麻醉技术，运用药物和监测等综合措施来降低这种风险。

围术期心肌缺血，特别是术后缺血，常常与心血管的不利结局如心肌梗死关系密切。

因此对这类患者处理主要在于改善围术期心脏的血液供应，以避免出现长时间严重缺血所致的不良结局。

1 心脏缺血机制固定的冠脉粥样斑块可导致稳定性冠脉综合征;而斑块破裂则与不稳定冠脉综合征有关［1］。

冠心病和高血压会导致内皮功能受损，从而使得这类病人儿茶酚胺类物质的缩血管反应增强。

此外，扩血管物质的扩冠效应在左室肥厚病人也不同程度削弱，从而降低了心内膜下区域的血流灌注。

围术期高肾上腺素能活性可导致冠心病病人心肌缺血、冠脉系统收缩以及促使血小板凝聚增强。

心动过速可缩短心脏舒张期及冠脉灌注时间，甚至可能缩小冠脉管腔直径。

外科手术可能导致病人的高凝反应，这源于血小板数目和功能增强、纤维蛋白溶解减弱、天然抗凝物质（蛋白C及抗凝血酶Ⅲ）减少以及促凝物质（纤维蛋白原、Ⅷ及von Willebrand因子）增多。

上述变化可能会增加术后冠脉血栓形成的发生率。

此外，在血管外科手术中，缺血再灌注所产生的活性自由基也可能损害心脏。

尽管心肌缺血与心脏不良结局之间存在整体的联系，但是缺血时间及严重程度似乎是更为突出的因素。

Landesˉberg等［2］观察表明，在非心脏手术后出现或不出现心脏不良事件的平均缺血时间是21min/h与1min/h;这些不良心脏事件也伴随着心动过速。

其它资料［3］也显示，非心脏手术的高危病人术后ST段压低时程超过30min者往往伴随着心脏的不良事件发生。

非心脏手术患者心功能评估与管理指南一、前言心功能评估与管理是非心脏手术患者围手术期管理中的重要环节，对于保障手术安全、减少围手术期并发症具有重要意义。

本文旨在介绍非心脏手术患者心功能评估与管理指南，以供临床医生参考。

二、非心脏手术患者心功能评估1. 心血管疾病的风险分层根据美国心脏协会和美国麻醉学会的指南，将非心脏手术患者分为低风险、中风险和高风险三类。

其中，低风险包括年龄<65岁、无高血压、无糖尿病、无冠心病和无其他危险因素；中风险包括年龄>65岁或有高血压或有糖尿病或有轻度冠心病或有其他危险因素；高风险包括年龄>75岁或急性冠脉综合征或进行性稳定型心绞痛或严重主动脉瓣狭窄或严重主动脉瓣反流或左心室收缩功能不全或肺动脉高压或严重心律失常等。

2. 心功能评估指标（1）左心室射血分数（LVEF）：是评价左心室收缩功能的最常用指标，正常值为≥50%。

若LVEF＜40%，则提示存在心功能不全。

（2）运动耐量：是评价患者运动耐受能力的指标，可通过进行步行测试、六分钟步行试验等进行评估。

（3）B型钠尿肽（BNP）：可反映心室负荷和心肌重构，是评价患者心功能的一个辅助指标。

正常值为<100 pg/mL。

（4）超声心动图：可直观地观察左右心室大小、壁厚度、收缩功能等多个参数，是评价患者心脏结构和功能的重要工具。

三、非心脏手术患者围手术期管理1. 术前准备在手术前，应针对不同风险层次的患者采取不同的管理措施。

对于低风险患者，建议进行简单的体格检查和基本实验室检查，如心电图、血常规、肝功能、肾功能等。

对于中、高风险患者，则需要进行更全面的评估，包括心电图、超声心动图、BNP等。

2. 麻醉管理在麻醉管理方面，应根据患者的风险层次选择合适的麻醉方法。

对于低风险患者，可采用局部麻醉或静脉麻醉；对于中风险患者，应采用全身麻醉，并注意监测血流动力学指标；对于高风险患者，则需要在手术前进行心血管系统的评估和处理，并且应在手术过程中密切监测血流动力学指标。

第十九篇心脏病人非心脏手术的术前评估一、术前心脏评估目的1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。

2.预估围手术期发生心脏事件的风险。

3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。

4.制订麻醉管理策略。

二、评估方法1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。

2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。

三、冠心病人的术前评估1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；（3）病人的心功能状况；（4）病人是否处在其最佳功能状态。

2.易患因素（1）男性；（2）老年病人；（3）吸烟史；（4）高血压病；（5）糖尿病和高脂血症；（6）血管病变；（7）肥胖。

3.常用的心脏特异性检查（1）无创检查a)十二导联心电图；b)动态心电图；c)运动心电图；d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；f)冠脉CT。

（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。

4.区分病人的心脏情况是否稳定（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变）a)不稳定冠脉综合征；b)失代偿性心衰；c)严重的心率失常；d)严重的心脏瓣膜病变。

（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小（1）高危外科手术a)大血管手术；b)周围动脉手术；c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。

（2）中危外科手术a)胸腔和腹腔内手术；b)颈动脉内膜剥脱术；c)头颈部手术；d)矫形外科手术；e)前列腺手术。

（3）低危手术a)浅表手术；b)内镜手术；c)白内障手术；d)乳房手术等。

6.了解病人的体能状况（见附录1）7.增加围术期风险的其它内科因素a)肺部疾病，特别是COPD病史；b)肾功能损伤；c)糖尿病；d)血液系统疾病，如贫血等。

8.综合评估流程见下图9.评估后决策（见附录2）（1）心脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在药物准备后直接行非心脏手术；（2）冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；（3）术前CABG和PCI仍然有争议，目前并不主张术前积极的行冠状血管再通手术。