心脏病人非心脏手术的术前评估一、术前心脏评估目的1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。
2.预估围手术期发生心脏事件的风险。
3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。
4.制订麻醉管理策略。
二、评估方法1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。
2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。
三、冠心病人的术前评估1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；（3）病人的心功能状况；（4）病人是否处在其最佳功能状态。
2.易患因素（1）男性；（2）老年病人；（3）吸烟史；（4）高血压病；（5）糖尿病和高脂血症；（6）血管病变；（7）肥胖。
3.常用的心脏特异性检查（1）无创检查a)十二导联心电图；b)动态心电图；c)运动心电图；d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；f)冠脉CT。
（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。
4.区分病人的心脏情况是否稳定（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变）a)不稳定冠脉综合征；b)失代偿性心衰；c)严重的心率失常；d)严重的心脏瓣膜病变。
（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小（1）高危外科手术a)大血管手术；b)周围动脉手术；c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。
（2）中危外科手术a)胸腔和腹腔内手术；b)颈动脉内膜剥脱术；c)头颈部手术；d)矫形外科手术；e)前列腺手术。
（3）低危手术a)浅表手术；b)内镜手术；c)白内障手术；d)乳房手术等。
6.了解病人的体能状况（见附录1）7.增加围术期风险的其它内科因素a)肺部疾病，特别是COPD病史；b)肾功能损伤；c)糖尿病；d)血液系统疾病，如贫血等。
8.综合评估流程见下图9.评估后决策（见附录2）（1）心脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在药物准备后直接行非心脏手术；（2）冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；（3）术前CABG和PCI仍然有争议，目前并不主张术前积极的行冠状血管再通手术。
10.已经行PCI的病人应遵守下列的原则确定非心脏手术的时机。
11.术前已经服用两个抗血小板药物的病人，调整方案如下a)如外科出血的风险不大，则继续服用双抗；b)如出血风险较大，则继续服用阿司匹林，静脉注射GP IIb/IIIa 抑制剂替罗非班代替。
也可以用低分子肝素替代波立维，但效果不如替罗非班。
四、心瓣膜病变的术前评估(一)概述1.病史、症状和体征是瓣膜病变术前评估的基础。
疲乏、劳累后胸闷、心悸、气急、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等是瓣膜病变病人心功能减退后常见的临床症状，咯血和粉红色泡沫样痰是急性左心衰的临床表现。
气急、喘鸣、肺部罗音、下肢水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性是临床常见的体征。
2.X线胸部摄片以及心脏特异性检查有助于判断瓣膜病变的严重程度。
常用的心脏特异性检查有ECG、超声心动图和心导管检查。
3.术前评估应包括瓣膜病变的病因、类型和心功能状况。
病人的心功能分级分级症状和体征Ⅰno limitation of physical activity;ordinary activity does not cause fatigue,palpitations,or syncopeⅡslight limitation of physical activity;ordinary activity results in fatigue,palpitations,or syncopeⅢmarked limitation of physical activity;less than ordinary activity results in fatigue,palpitations,or syncope;comfortable at restⅣinability to perform any physical activity without discomfort;symptoms at rest(二)二尖瓣狭窄1.术前评估（1）心血管系统：劳累后胸闷、心悸和胸痛。
了解病人是否有房颤。
（2）呼吸系统：是否有肺水肿，是否有气急、咯血、肺部罗音和喘鸣音。
（3）消化系统：心源性肝肿大，严重病人可出现吞咽困难。
（4）泌尿系统：液体潴留，可出现骶尾部水肿。
如果接受过利尿剂治疗，应检查电解质。
2.术前准备（1）伴有心功能不全的病人术前优化容量状态；（2）房颤的病人应控制心室率<100bpm；（3）使用强心甙的病人监测血钾，如有低钾应该补充；（4）前抗生素预防心内膜炎；（5）充分的术前镇静。
3.围术期目标（1）维持窦性心律。
房颤病人则应保持HR<100bpm。
（2）避免容量不足和液体过量。
（3）保持心脏后负荷稳定。
使用缩血管药会增加肺动脉压力。
（4）避免使用严重抑制心肌收缩力的药物。
（5）避免二氧化碳潴留和低氧血症。
(三)二尖瓣反流1.术前评估（1）心血管系统：伴有右心室功能减退的病人可出现外周水肿和右上腹部疼痛，体检可发现踝部水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性。
病人可发生房颤。
（2）呼吸系统：是否有气急、端坐呼吸，是否有肺部罗音。
（3）消化系统：病人表现为充血性肝肿大和恶病质，注意检查PT和APTT。
（4）泌尿系统：肾灌注减少和利尿剂的使用而出现的电解质紊乱，尤其是低钾和低镁比较常见。
2.术前准备（1）继续纠正慢性心功能不全的治疗，控制房颤病人的心室率，降低病人的后负荷。
（2）控制肺动脉压，避免低氧血症和高碳酸血症。
（3）预防性抗生素治疗。
3.围术期目标（1）避免窦性心动过缓（保持80~100bpm）；房颤的病人则应避免心室率>100bpm。
（2）保持前负荷，避免血容量不足。
（3）降低后负荷。
（4）避免心肌抑制。
（5）保持：normovolemia,normocarbia,normotension, normal SaO2。
（6）避免使用PEEP。
(四)主动脉瓣狭窄1.术前评估（1）心血管系统：必须了解瓣口面积、是否有心肌缺血、左心室功能减退、心律失常和晕厥。
（2）中枢神经系统：了解是否有脑卒中和晕厥病史，进行详细的神经系统功能检查。
2.术前准备（1）继续服用抗心律失常药物。
（2）主动脉换瓣术后的病人应评估瓣膜功能，抗凝治疗的强度及发生心内膜炎的风险。
（3）术前充分镇静。
3.围术期目标（1）维持窦性心律，避免窦性心动过速；也应该避免窦性心动过缓。
心室率保持在65~80bpm为佳。
（2）保持后负荷，避免低血压。
（3）保持充沛的前负荷，避免低血容量。
（4）避免血流动力学波动，临床处理要及时和恰当。
（5）维持心肌收缩力，避免过度抑制。
(五)主动脉瓣反流1.术前评估（1）心血管系统：评估主动脉瓣功能和左心室功能。
（2）呼吸系统：可出现呼吸困难。
体检应注意是否有肺部罗音和奔马律。
（3）消化系统：评估是否有内脏缺血，了解病人是否有腹痛。
2.术前准备（1）优化左心室功能，考虑强心、利尿和扩血管。
（2）避免主动脉舒张压降低。
（3）急诊手术的病人（急性主动脉瓣关闭不全）应启动饱胃病人处理程序。
3.围术期目标（1）避免窦性心动过缓，心室率保持在90bpm最佳。
（2）避免低血压和高血压。
（3）保持充沛的前负荷，避免低血容量。
（4）保持心肌收缩力。
(六)人造瓣膜置换术后1.了解原发病变和人工瓣膜的类型。
2.了解心功能状况和是否有心律失常。
3.了解抗凝治疗的情况，确定是否需要停止使用华法林，停用的时间及临床替代治疗措施。
主动脉瓣病变围术期目标的比较afterload PVR 病变类型Preload HR contractilityAS↑↓(sinus)maintain↑maintainAR↑↑maintain↓maintain五、心肌病(一)扩张性心肌病（Dilated Cardiomyopathy）1.术前评估（1）心血管系统：评估左心室收缩功能，是否有心肌缺血和慢性心衰，判断是否有心室内血栓形成。
扩心病病人容易出现恶心心律失常，部分病人装有ICD，应给予特别的关注。
常用ECG、X 线胸片、超声心动图、血管和心室造影和心室电生理检查辅助术前评估。
（2）呼吸系统：慢性心功能不全的病人可出现呼吸困难和端坐呼吸，体检有奔马律、罗音和喘鸣。
（3）血液系统：是否有PT/APTT延长。
（4）中枢神经系统：是否有脑卒中，可行CT检查。
（5）评估病人是否有肌肉系统的病变。
2.术前准备（1）优化心脏功能，尤其关注容量状况，避免低血容量和液体过量。
（2）检查地高辛血药浓度。
（3）检查凝血功能并做出调整。
3.围术期目标（1）十分谨慎处理容量负荷。
必须避免液体过负荷及容量不足。
（2）降低后负荷。
（3）维护心肌收缩力，避免心肌抑制。
（4）避免心律失常。
(二)肥厚性心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy）1.术前评估（1）心血管系统：评估病人是否有心肌缺血、左心室流出道狭窄，是否有心律失常和舒张性心衰。
（2）呼吸系统：常见肺充血，可出现呼吸困难，罗音和喘鸣。
（3）中枢神经系统：是否有晕厥病史。
2.术前准备（1）纠正任何原因引起的低血容量。
（2）术前给予Beta受体阻滞剂或钙拮抗药。
（3）术前给予足够的镇静，避免焦虑和交感兴奋。
3.围术期目标（1）保持窦性心律，避免心律增快和心律失常。
（2）保持充沛的前负荷。
失血应迅速补充。
（3）保持后负荷，防止低血压。
治疗低血压推荐使用新福林或去甲肾上腺素。
（4）抑制心肌收缩力，解除左心室流出道梗阻。
可使用beta受体阻滞剂或钙拮抗剂。
附录附录1.患者体能状况评估依据附录2.ACC/AHA推荐的冠心病人非心脏手术评估步骤附录3ACC/AHA推荐已经行PCI的病人术前决策依据。
