2019中国中轴型脊柱关节炎专家共识

中轴型脊柱关节炎诊断标准
一、临床标准
1.腰痛和僵硬持续3个月以上，活动后减轻，休息无改善。

2.单侧或交替性臀部和大腿疼痛，无明显神经系统异常。

3.无放射性疼痛，无间歇性跛行。

二、影像学标准
1.做器关节X线平片：至少一侧能落关节11级或以上病变。

2.戳骼关节CT：舐骼关节骨质破坏或骨质增生。

3.能骼关节MRI：箴器关节骨髓水肿、脂肪沉积或能器关节积液。

三、实验室标准
1.血沉(ESR)增快或C反应蛋白(CRP)增高。

2.HLA-B27阳性。

四、诊断
满足以上临床标准加影像学标准或实验室标准可诊断为中轴型脊柱关节炎。

诊断时应排除其他类似疾病，如强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等。

显著高于我国普通人群［6］。

本研究结果表明，AS 患者普遍存在OP 或骨量减少，并且这种AS 合并的OP 的改变采用传统的X 线片常难以发现，需要采用DEXA 来了解骨密度情况。

AS 引起OP 的原因是多方面的，早期在患者脊柱活动度无明显受限时，即无韧带骨化和脊柱强直时就可出现OP ，说明AS 继发OP 可能是疾病本身病理变化的一个方面，而并非仅是脊柱强直所致活动受限的结果［7］。

近来大多学者认为早期AS 患者的骨密度下降由疾病本身的炎症反应引起，即与疾病的持续活动性相关［8］。

本研究也显示，AS 相关OP 的发生与疾病活动性、累及关节数目、影像学骨质破坏程度等相关，炎性指标高、累及关节多、影像学分级高说明患者病情重，平时病情控制不佳造成影像学进展的同时也加速了骨吸收进而造成骨量下降。

本研究发现，AS 合并OP 患者的年龄和发病年龄均显著低于无OP 患者，而病程无明显差异，人体骨密度峰值大多在25岁左右，OP 的诊断标准仅适用于20岁以上人群，说明骨量积累主要在20岁之前完成，发病早造成患者骨量积累减少，直接造成骨密度峰值下降，因此更容易出现OP 。

本研究中，AS 患者病程为3个月 40年，有的患者病程很短即出现明显骨量下降或OP ，而有的患者病程很长却仅出现轻微的骨量下降或OP ，这一结果与既往报道的骨密度下降与AS 患者的病程无明显相关关系基本吻合［9］，说明除病情活动外，发病年龄对骨密度的影响至关重要。

综上所述，AS 的骨量丢失机制尚未阐明，目前普遍认为与炎症、遗传、废用等因素有关。

AS 骨量丢失与平时疾病状态、发病年龄等因素密切相关。

因此AS 患者必须定期进行骨密度检测，并进行适当的骨折风险评估，进而达到防治OP 、控制病情并改善预后的目的。

参考文献1中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松诊治指南（2011年）［J ］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（1）：2－17．2曾艺君，周杰，黄求理．早期强直性脊柱炎影像学诊断价值探讨［J ］．中国全科医学，2012，15（2）：695．3Mitra D ，Elvins DM ，Speden DJ ，et al．The prevalence of vertebral fractures in mild ankylosing spondylitis and their relationshipo to bone mineral demsity ［J ］．Ｒheumatology ，2000，39（1）：85－89．4Meirelles ES ，Borelli A ，Camargo OP．Influence of disease activity and chronicity on ankylosing spondylitis bone mass loss ［J ］．Clin Ｒheuma-tol ，1998，18（5）：364－368．5Maghraoui AE ，Borderie D ，Cherruau B ，et al．Osteoporosis ，body composition ，and bone turnover in ankylosing spondylitis ［J ］．J Ｒheu-matol ，1999，26（10）：2205－2209．6王文志，杨定焯，蒋建军，等.青年人群腰椎骨密度及标准差对骨质疏松检出率的影响：多中心、大样本分析［J ］.中国组织工程研究与临床康复杂志，2008，50（12）：9997－10000．7孔维萍，阎小萍，陶庆文.补肾强督方治疗强直性脊柱炎骨质疏松、骨量减少的临床研究［J ］.中国临床医生杂志，2005，33（10）：31－33．8Ishida H ，Seino Y ，Taminato T ，et al．Circulating levels and bone con-tents of bone gamma －carboxyglutamic acid －containing protein are de-creased in streptozocin －induced diabetes ［J ］．Possible marker for dia-betic osteopenia ［J ］．Diabetes ，1988，37（6）：702－706．9黄烽.应重视强直性脊柱炎骨质疏松的预防与治疗［J ］.中华风湿病学杂志，2007，9（8）：513－515．（收稿日期：2013－03－07；修回日期：2013－08－11）（本文编辑：李晨）·全科医生知识窗·强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识强直性脊柱炎（AS ）是一种结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识要点1.靶点药物的选择：靶向药物选择应基于患者的疾病活动性、疼痛程度以及关节损害的严重程度。

TNF-α抑制剂是目前最常用的靶向药物，抑制关节炎的炎症反应。

IL-17和IL-23抑制剂也被认为是有效的治疗选择。

2.治疗的目标：治疗脊柱关节炎的目标是减轻疼痛、改善功能和生活质量，并达到长期的疾病控制。

治疗应个体化和综合性，并结合非药物治疗方法。

3.非药物治疗的重要性：非药物治疗是脊柱关节炎治疗的重要组成部分，包括物理治疗、康复运动、热疗和冷疗等。

这些措施可以减轻疼痛、改善关节活动度和肌力，促进关节功能的恢复。

4.靶向药物的疗效：靶向药物可以有效控制脊柱关节炎的病情进展，并明显减轻关节炎的炎症反应和疼痛。

这些药物还可以改善患者的生活质量和功能。

5.靶向药物的安全性和副作用：靶向药物的使用应注意患者的安全性和副作用，包括感染风险、免疫抑制、注射反应等。

治疗前应对患者进行全面的评估，包括传染病筛查和疫苗接种等。

6.治疗的监测和随访：脊柱关节炎的靶向药物治疗需要定期的监测和随访，包括疾病活动性的评估、关节损害的检测和副作用的监测等。

根据患者的病情和治疗反应可调整药物治疗方案。

7.靶向药物的联合治疗：对于疾病活动性较高、治疗反应不佳的患者，可以考虑使用靶向药物的联合治疗方案，以达到更好的治疗效果。

8.靶向药物的适应症和禁忌症：靶向药物的使用需要根据患者的适应症和禁忌症进行评估。

不同的药物可能有不同的适应症和禁忌症，患者应在专业医生的指导下合理使用。

9.特殊人群的治疗：对于孕妇、哺乳期妇女、老年患者和合并其他疾病的患者，应慎重使用靶向药物，并根据患者的实际情况进行个体化的治疗。

10.长期治疗的重要性：脊柱关节炎是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。

患者应坚持药物治疗并进行定期随访和监测，以实现长期的疾病控制和症状缓解。

综上所述，脊柱关节炎的靶向药物治疗是一种有效的治疗选择，可以有效控制疾病的活动性和症状。

风湿年会张晓教授：中轴型脊柱关节炎表型多样,临床诊治存挑战,需要给予长期管理5月21日，中华医学会第二十五次全国风湿病学学术会议正式会议的首日，广东省人民医院张晓教授带来了关于中轴型脊柱关节炎（axSpA）的精彩专题报告。

报告围绕axSpA长期治疗与管理，探讨了目前我国对axSpA的疾病认知和面临的挑战，长期治疗中医生与患者的作用，以及axSpA慢病管理体系。

一、axSpA表型多样，诊治仍存在挑战axSpA的自然病程变化多端，难以捉摸。

张晓教授报告中，将axSpA比作一条河流，不同表型的axSpA如同河道中的分支。

有些人有遗传易感性，但是没有出现临床表现；而有人会表现为炎性腰背痛；部分会发展为放射学阴性SpA（nr-axSpA）；非常少的人会自发缓解；也有一些会处于疾病不活动状态；随疾病进展，部分会发展为强直性脊柱炎（AS）；一些AS会进展为晚期合并并发症，而另外一些则有相对良好但慢性的病程。

多数报告提示，nr-axSpA在2~10年内有10%~40%会进展为AS。

那么，nr-axSpA与AS是两种疾病还是一种疾病的不同阶段？这一问题仍然困扰着风湿学界。

图1 axSpA表型多样研究证明，nr-SpA与AS具有相近的临床特征，2年内疾病进程类似，同样均会影响患者生活质量和工作能力。

但是，AS由于起病隐匿，症状往往不典型，早期诊断困难，延迟诊断突出，可长达7年之久。

正是由于axSpA疾病谱交叉，表现多样，很难用统一的诊断标准进行诊断。

目前所用的标准有四种，适用范围不同。

表1 axSpA诊断标准标准制订年代/组织适用范围与特征纽约标准1984年修订曾广泛认可和应用的AS分类标准，不利于早期诊断ESSG分类标准1990年代由欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）提出适用于整组SpAAmor标准1990年代适用于整组SpAASAS中轴脊柱关节炎分类2009年适用于axSpA标注除了诊断标准不统一，在axSpA的疾病活动度评估中也同样缺乏统一的评分指标。

·专论·应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在徐胜前黄烽SpA是一组相互关联的炎症性疾病，脊柱（尤其是骶髂关节）、外周关节、肌腱附着点和指/趾炎为主要疾病特征，２００9年，国际脊柱关节炎协会（ASAS）发布了中轴型SpA（axSpA）分类标准[1]，次年发布了外周型SpA的分类标准，从而使得SpA的概念合理化、疾病谱更明确，其中外周型SpA包括PsA、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎等。

axSpA的分类标准包括２种情况，一种是那些符合AS1984年修订的纽约标准[２]关于中轴型炎症特征的患者，另一种是不符合修订的纽约标准，但具备SpA特征同时具有影像学证据———MRI下活动性骶髂关节炎表现或HLA-B２7阳性的患者[3]，后者被称为放射学阴性的axSpA（non-radiographic axSpA，nr-axSpA）。

近年来，有关nr-axSpA是否存在以及与AS间关系的争论是国内外学术界的热点，目前存在２种主要观点[4-5]，一种观点认为nr-axSpA与AS是同一种疾病，nr-axSpA 只不过是AS的轻型或早期形式；而另一种观点认为nr-axSpA与AS是２种不同的疾病，nr-axSpA与AS间具有明显不同的疾病特征，但都认为两者有关且应对此高度关注，以减少患者的疾病负担，最终减少疾病对社会的负担。

本文将从以下4个方面进行阐述，以提请广大同行的关注。

1nr-axSpA和AS的临床特征相似，nr-axSpA可能是早期或轻型的AS从nr-axSpA和AS的诊断途径不难看出，两者具有很多相似之处，这也是导致众多学者争论的主要原因，并由此引发众多学者进行两者之间的比较研究，最早进行nr-axSpA和AS比较的是２００9年德国的一项队列研究[６]，该研究共纳入２２６例nr-axSpA 患者和２3６例AS患者，结果显示，两者在疾病的一般特征（发病年龄和HLA-B２7阳性率）、疾病的主要特征（既往或现在炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、BASDAI水平、患者总体评价和疼痛程度）、疾病的关节外表现（银屑病、葡萄膜炎等的发生率）均无明显差别。

2019台湾专家建议：中轴型脊柱关节炎的影像学检查导读中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种慢性炎症性疾病，主要影响中轴骨，包括骶髂关节（SIJ）和脊柱。

axSpA具有多种症状，常难以识别，因此该病的早期诊断仍具挑战。

为了改善axSpA的临床诊断和管理，我国台湾地区的10位风湿病学专家和影像学专家依据当前axSpA分类标准和影像学检查的最新进展，制定了影像学检查在axSpA诊治中的应用建议，共形成4条总体原则和13条推荐意见。

总体原则1.影像学检查在axSpA患者的诊断和管理中起着重要的作用。

可用于确诊，监测疾病活动度或结构损伤，提供预后信息，指导治疗以及评估骨质疏松和脊柱骨折。

2.不同成像模式的适宜性和可行性取决于不同的环境。

3.风湿病专家和有经验的影像学专家应进行充分沟通协调，包括恰当选择成像模式或协议，评价体系的一致性，确保熟悉axSpA的影像学特征及其鉴别诊断。

4. 由于axSpA会产生高额的个人、医疗和社会成本，为了在axSpA的临床诊断或管理中提供有用的信息，何时进行或重复高成本影像学检查（如MRI）的决策制定应考虑成本和有效性。

推荐意见axSpA诊断1.传统X线检查（CR）：推荐SIJ和腰椎（至T10）的CR检查用于诊断炎性腰痛患者强直性脊柱炎（AS）或axSpA。

（III B）2.磁共振（MRI）检查：如CR检查结果为阴性且怀疑放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA），无论是否存在活动性炎症（以骨髓水肿[BME]为主）及结构改变，均强烈建议行MRI检查。

推荐的检查方案包括斜冠状位扫描SIJ，结合T1W和STIR序列。

（II B）3.CT检查：如果MRI不可用，可应用CT扫描检测SIJ侵蚀或结构异常。

（II B）4.超声（US）检查：建议应用超声检查进行外周脊柱关节炎（SpA）评估，不推荐用于axSpA检查。

（II B）5. 定量骶髂闪烁照相术（QSS）：未结合CT扫描的闪烁照相术不推荐用于axSpA的诊断。

中轴型脊柱关节炎的早期诊断鲍春德;吕良敬【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2013(000)018【总页数】2页(P1617-1618)【作者】鲍春德;吕良敬【作者单位】200001 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科;200001 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科【正文语种】中文鲍春德男，主任医师，教授，风湿病科科主任，博士生导师，中华风湿病学会副主任委员，中国医师协会风湿免疫科医师分会副会长，《中华风湿病学杂志》副总编，《中华变态反应-临床免疫》常务编委。

脊柱关节炎（SpA）是指一组密切相关的疾病，包括强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎和未分化脊柱关节炎。

这些疾病有一些相同的临床特征，表现为家族聚集性，而且与HLA-B27阳性相关。

SpA的临床表现多样化，包括炎性背痛，主要发生于下肢的少关节炎、指（趾）炎、足跟或其他部位的附着点炎，以及关节外表现，例如葡萄膜炎、炎性肠病和银屑病。

SpA也可根据关节受累部位分类：中轴型SpA（axSpA）主要表现为中轴受累，骶髂关节、脊柱或骶髂关节与脊柱均有炎症；外周型SpA主要是外周关节的表现，包括外周关节炎、附着点炎和指/趾炎。

这种分类方法能够更好地描述疾病的表现，利于疾病的治疗，因为axSpA和外周性SpA的治疗策略不同。

SpA患者中绝大多数为axSpA和AS，然而，迄今axSpA和AS的诊断仍然是一项挑战，能否早期诊断并及时干预对于延缓疾病进展、减少疾病负荷、避免不必要的治疗至关重要。

目前，在AS的分类中，使用最为广泛的是改良纽约（mNY）标准。

根据mNY标准的规定，符合至少一项临床标准（包括炎性背痛、脊柱活动度受限、扩胸程度受限）且符合放射学要求（双侧至少2级的骶髂关节炎，或单侧至少3级骶髂关节炎）的患者则可明确诊断。

但mNY标准在临床实践中具有严重的局限性：只关注中轴性特征而忽略了其他临床相关性疾病特征，且脊柱活动度和扩胸受限往往发生于病程后期，这些症状不代表活动性炎症，而是炎症的结果。

㊃综 述㊃[收稿日期]2022-09-28[作者简介]胡欣怡(1996-),女,四川广汉人,重庆医科大学医学硕士研究生,从事中西医结合风湿病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :c yr x f @163.c o m 中轴型脊柱关节炎的病理变化与生物标志物胡欣怡1(综述),荣晓凤2*(审校)(重庆医科大学附属第一医院中西医结合科,重庆400016)[摘要] 中轴型脊柱关节炎(a x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s ,a x S p A )是一种主要累及脊柱和骶髂关节的慢性炎症性风湿病,目前临床采用的生物标志物对于疾病的早期诊断和预测价值有限,需要更丰富的生物标志物来帮助诊断,并更好地预测治疗反应和预后㊂本文概括总结中轴型脊柱关节炎主要病理变化中的相关生物标志物进展,探讨其对中轴型脊柱关节炎诊断㊁治疗及预后的意义㊂[关键词] 骨关节炎,脊柱;骨生成;生物标志物 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2023.11.022 [中图分类号] R 681.53 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2023)11-1360-05中轴型脊柱关节炎(a x i a ls p o n d yl o a r t h r i t i s ,a x S p A )是一种主要累及脊柱和骶髂关节的慢性炎症性风湿病,该病最主要的病理变化为炎症㊁脂肪沉积与新骨形成㊂典型病理改变为附着点炎,随后出现受累部位新骨形成㊁关节间隙狭窄,最终导致中轴关节强直和畸形,严重影响患者日常生活㊂临床目前采用的生物标志物对疾病早期诊断和预测价值有限㊂本文将有关中轴型脊柱关节炎典型病理变化中的生物标志物研究进展综述如下,探讨其对中轴型脊柱关节炎诊断㊁治疗及预后的意义㊂1 炎症有关的生物标志物1.1 C 反应蛋白(C -r e a c t i o n pr o t e i n ,C R P ) C R P 是临床常用的炎症指标,机体受到感染或组织损伤时血清C R P 水平急剧上升㊂目前临床上广泛使用C R P 和红细胞沉降率(e r y t h r o c yt es e d i m e n t a t i o n r a t e ,E S R )作为评估a x S p A 急性期情况的生物标志物,但C R P 在a x S p A 的诊断方面敏感度和特异性并不高㊂在a x S p A 的基本进程中,血清C R P 水平波动较大,不少处于活动期的a x S p A 患者血清C R P 水平并不高㊂但C R P 在评估a x S p A 的治疗反应方面具有一定价值,在使用肿瘤坏死因子α(t u m o rn e c r o s i s f a c t o r -α,T N F -α)抑制剂治疗后,a x S p A 患者的血清C R P 水平明显降低,但中轴关节结构损害并无明显减轻[1-2],这说明a x S pA 疾病进程中炎症与新骨形成是两个独立状态,抑制炎症并不一定能抑制新骨形成㊂但在炎症早期,成骨细胞和破骨细胞处于相对平衡的状态,在这一阶段进行抗炎治疗仍有益于延缓疾病进程㊂一项研究[3]结果表明,在a x S pA 患者中,C R P 水平升高与脊柱放射学进展独立相关㊂因此,高水平C R P 水平可以作为评估a x S pA 患者骶髂关节放射学进展的可靠依据,针对放射学阴性中轴型脊柱关节炎(n o n -r a d i o g r a ph i c a x i a l s p o n d y l o a r t h r i t i s ,n r -a x S p A )进展为A S ,其预测价值更高㊂1.2 白细胞介素6(i n t e r l e u k i n -6,I L -6) I L -6是C R P 产生的主要驱动力,血清I L -6水平的升高,与血清C R P 浓度和E S R 呈正相关㊂有研究曾选取了部分a x S pA 患者,对一组反映炎症的生物标志物与放射学进展的相关性进行了测试,结果显示只有基线血清I L -6水平可以显著预测两年后改良S t o k e强直性脊柱炎脊柱评分系统(m o d i f i e d s t o k ea n k y l o s i n g s p o n d y l i t i ss pi n es c o r e ,m S A S S S )的变化㊂另有研究表明强直性脊柱炎(a n k y l o s i n gs p o n d y l i t i s ,A S )与几种单核苷酸多态性有基因相关性,其中一种多态性存在于信号转导和转录激活因子(s i g n a l t r a n s d u c e r a n da c t i v a t o ro f t r a n s c r i p t i o n 3,S T A T 3)中,而S T A T 介导了I L -6的信号传导㊂小鼠中g p130的S T A T 3结合位点的缺失导致持续炎症和严重关节炎的发展,并伴有软骨化生和降解㊂A S 患者血清I L -6水平较健康对照组高,并与疾病活动度相关[4]㊂因此,可以将血清I L -6作为评估A S 患者脊柱损害的血清学指标之一,与此同时靶向I L -6治疗A S 很有前景㊂1.3 白细胞介素17(i n t e r l e u k i n -17,I L -17) I L -17㊃0631㊃第44卷第11期2023年11月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .44 N o .11 N o v . 2023是炎症的关键因子,它诱导炎症的趋化因子,使中性粒细胞等髓样细胞重新聚集到感染部位,还刺激趋化因子C C L20的释放,促进未成熟树突状细胞和辅助性T细胞17(h e l p e rTc e l l17,T h17)细胞的迁移㊂T h17细胞主要负责I L-17的产生㊂炎性细胞因子包括6个成员(I L-17A~I L-17F),在天然免疫和获得性免疫反应中起着公认的作用㊂I L-17的过度表达和慢性产生促进了脊柱炎㊁骨增生和滑膜炎[5]㊂此外,I L-17还能刺激破骨细胞㊁成骨细胞等多种细胞类型㊂迁移的T h17细胞和局部间充质细胞之间的相互作用促成了I L-17的大量产生㊂与其他促炎分子,相比,I L-17本身是一种较弱的炎症诱导剂㊂但它能够与T N F-α和其他促炎细胞因子和炎症效应因子协同作用,产生强大而快速的炎症反应[6]㊂尽管S p A的致病机制尚未完全阐明,但最近多个研究领域的融合提供了强有力的证据,表明I L-23/I L-17轴与包括A S和银屑病关节炎(p s o r i a t i c a r t h r i t i s,P s A)在内的风湿性疾病有关㊂1.4钙保护素(c a l c i u m p r o t e g e r i n,C P T)由髓系细胞和中性粒细胞产生,当这些细胞通过内皮细胞迁移到炎症组织时会分泌C P T㊂C P T主要在a x S p A患者的滑膜组织中由巨噬细胞和中性粒细胞表达,是反映全身和局部炎症一种生物标志物,能够反映肠或滑膜炎症㊂a x S p A患者的血清C P T浓度显著高于正常人,经过T N F-α抑制剂治疗后其浓度可以下降㊂在一些报告中,C P T与a x S p A放射学进展相关,即使在调整了C R P和其他放射学进展的危险因素后也是如此㊂此外,有研究证明血清C P T是a x S p A放射学脊髓进展的独立标志物㊂确诊时C R P水平高于3m g/L的a x S p A患者的平均C P T 浓度明显高于确诊时C R P水平较低的患者㊂在确诊时C R P水平不同的患者中,A S患者的C P T水平也有显著差异[7]㊂尽管a x S p A是一种以中轴性疾病为主的疾病,很少表现为外周受累,但a x S p A患者中约有30%也表现出外周关节炎㊁滑膜炎㊂因此,血清C P T水平可能反映了骶髂关节㊁肋椎关节或小关节的一定程度的局部炎症,这些关节经常受到a x S p A的影响㊂1.5抗C D74抗体 C D74又称人类淋巴细胞抗原(h u a m a n l e u c o c y t e a n t i g e n,H L A)Ⅱ类γ链或不变链,参与人类组织相容性复合体Ⅱ类(m a j o r h i s t o c o m p a t i b i l i t y c o m p l e x,MH CⅡ)分子的组装和运输㊂C D74介导B细胞增殖并与巨噬细胞移动抑制因子(m a c r o p h a g em i g r a t i o n i n h i b i t o r y f a c t o r, M I F)结合,导致核因子κB(n u c l e a r f a c t o r-κB,N F-κB)活化,从而促进促炎介质的表达㊂早年的部分研究中有S p A患者检测到针对C D74蛋白C l i p结构域的抗体反应,但并未观察其到与疾病活动性的相关性,这表明C D74有可能成为S p A早期诊断的潜在生物标志物㊂然而,另一项研究检测了71例中国S p A患者和70例健康对照组血清中的抗C D74抗体,S p A患者的反应性为14.1%,健康对照组为2.9%㊂尽管这些结果显示,与对照组相比,S p A的反应性更高,但亚洲人群抗C D74抗体的流行率低于欧洲[8]㊂这表明C D74在亚洲人群中可能不是有用的诊断生物标志物㊂基于以上研究,C D74作为a x S p A早期诊断的可靠性还有待进一步研究㊂1.6可溶性细胞毒T淋巴细胞相关分子(s o l u b l ec y t o t o x i c T l y m p h o c y t e a s s o c i a t ed m o le c u l e s, s C T L A-4)s C T L A-4一种白细胞分化抗原,与免疫反应的负调节有关,参与下调免疫应答㊂s C T L A-4由选择性剪接产生,患有自身免疫性疾病的患者血清s C T L A-4水平升高㊂一项研究检测了S p A患者的血清C T L A-4水平,并将其与类风湿关节炎(r h e u m a t o i d a r t h r i t i s,R A)患者和健康人进行比较㊂S p A组s C T L A-4水平明显高于R A组和健康对照组㊂血清s C T L A4水平与B a t h强直性脊柱炎病情活动指数(b a t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s d i s e a s e a c t i v i t y i n d e x,B A S D A I)㊁C R P呈正相关[9]㊂血清s C T L A4水平与S p A疾病活动性有关, s C T L A-4有可能作为衡量S p A疾病活动性的生物标志物㊂1.7基质金属蛋白酶(m a t r i x m e t a l l o p r o t e i n a s e, MM P)裂解的C R P蛋白片段(m a t r i x m e t a l l o p r o t e i n a s e-m e d i a t e d b r e a k d o w n o f C R P, C R P M) C R P M与局部炎症相关㊂与测量全长C R P相比,C R P M更具有特异性㊂研究表明, a x S p A患者血清C R P M水平高于健康对照组㊂与此同时,与n r-a x S p A患者相比,A S患者的C R P M 水平更高㊂表明C R P M反映了a x S p A相关的炎症,同时A S患者C R P M与A S D A S-C R P相关,n r-a x S p A患者C R P M与C R P相关㊂但这项研究也存在一定的局限性,例如A S和n r-a x S p A缺乏全身M R I来检查C R P M和局部炎症的相关性[10],因此C R P M能否作为评估a x S p A患者疾病活动性的可靠生物标志物还有待进一步研究㊂1.8血管内皮生长因子(v a s c u l a re n d o t h e l i a l㊃1631㊃河北医科大学学报第44卷第11期g r o w t h f a c t o r,V E G F) V E G F是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子,有促进血管通透性增加㊁细胞外基质变性㊁血管内皮细胞迁移㊁增殖和血管形成等作用,能促进体内血管新生㊂S p A滑膜炎的特征是明显的血管增多,在a x S p A患者中血清V E G F 水平明显升高㊂基线水平的血清V E G F升高是a x S p A患者放射学进展的预测因子㊂血清V E G F 水平升高与S p A的炎症和疾病活动密切相关[11]㊂1.9巨噬细胞移动抑制因子(m a c r o p h a g e m i g r a t i o n i n h i b i t o r y f a c t o r,M I F) M I F是一种促炎细胞因子,能够限制体内巨噬细胞的移动,还能增加单核细胞分泌T N F-α,稳定β连环蛋白,可直接促进成骨细胞矿化㊂研究表明[12],M I F在A S的发病机制中起重要作用,A S患者血清中M I F水平明显高于健康对照组,特别是那些有疾病进展和突触体出现的患者㊂M I F与慢性炎症㊁新骨形成和疾病进展有关,可作为活动性和疾病进展的指标㊂故M I F可作为判断A S患者疾病进展和新骨形成的血清学标志物之一㊂2新骨形成相关的生物标志物2.1I L-17I L-17是一种主要由活化T细胞产生的致炎细胞因子,是T h17细胞的主要效应因子㊂I L-17诱导成骨细胞表达核因子κB受体活化因子配体(r e c e p t o r a c t i v a t o r o f N F-κB l i g a n d, R A N K L),刺激破骨前体细胞上的R A N K L信号传导㊂R A N K L在成熟破骨细胞的产生中起重要作用,一些研究已经证实I L-17具有破骨作用,I L-17在慢性炎症过程中可以激活MM P,促进基质的更新,引起关节组织中的软骨丢失㊂在体外,在人骨样本中添加I L-17会增加破坏骨的细胞因子的产生和骨吸收,相反,抑制I L-17具有抗炎和减少骨破坏的作用,当I L-17与T N F-α和I L-6联合应用时,抗炎效果更好[13]㊂这些研究表明,I L-17活性通过诱导破骨细胞生成来影响骨稳态,这在一定程度上解释了P s A和A S中破坏性骨损伤和丢失的发生㊂此外,I L-17还能促进成骨细胞的激活和分化㊂I L-17联合I L-22能促进骨髓间充质干细胞的分化,,然后分化为形成钙化软骨组织基质的肥厚软骨细胞或促进骨增殖的成骨细胞㊂最终,钙化软骨逐渐降解,被骨基质取代成骨细胞㊂这种夸张的新骨形成可能导致强直[14]㊂2.2白细胞介素23(i n t e r l e u k i n-23,I L-23)I L-23可刺激T h17分泌I L-17和I L-22㊂随后,I L-17诱导成骨细胞表达R A N K L,最终导致破骨细胞的分化㊂与健康对照组相比,S p A患者的血清I L-23水平升高,其中在滑液中I L-23水平最高,患者血清I L-23水平与疾病活动性和严重程度相关,包括B A S D A I㊁B a t h强直性脊柱炎功能指数(B a t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s f u n c t i o n a l i n d e x,B A S F I)和B a t h强直性脊柱炎衡量指数(B a t h a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i sm e t r o l o g y i n d e x,B A S M I)[14]㊂2.3白细胞介素31(i n t e r l e u k i n-31,I L-31)I L-31由活化的辅助性T细胞2(h e l p e rTc e l l2,T h2)产生,通过I L31-R A和激活S T A T3和S T A T5的制瘤素异二聚体受体起作用㊂此前有数据表明它与银屑病㊁炎症性肠病和骨质疏松症有关㊂有报道显示, I L-31血清水平是与m S A S S S<1和低骨密度相关的独立因素,低骨密度患者的血清I L-31水平很高㊂S p A患者的血清I L-31水平升高可能对结构损伤有保护作用[15]㊂I L-31在骨重建过程中可能参与R A N K/R A N K L通路的激活,也可能通过抑制W n t 信号发挥作用㊂I L-31的确切作用过程需要更进一步的研究来探索㊂2.4 m i R N A s m i R N A s是一类调节性R N A,在细胞内具有多种重要的调节作用,并且在A S等多种疾病中发挥重要作用㊂与健康对照组相比, a x S p A患者血浆中存在特定m i R N A s的异常表达㊂异常表达的m i R N A s在骨形态发生㊁分化和免疫反应中起关键作用㊂且与对照组相比,A S和n r-a x S p A患者均具有更高的m i R-17-5p,m i R-27a, m i R-29a和m i R-126-3p表达水平㊂在n r-a x S p A患者中,M i R-27a与强直性脊柱炎疾病活动评分以及C R P呈负相关[14]㊂m i R-17-5p㊁m i R-27a㊁m i R-29a 和m i R-126-3p这四个m i R N A可能是a x S p A患者的潜在生物标志物㊂2.5 D i c k k o p f-1(D K K-1) D K K-1是一种分泌蛋白,可与W n t受体L R P5/6及另一类穿膜蛋白K r e m e n1/2结合,形成三聚体,阻断W n t信号向胞内的传递㊂因此,D K K-1是一种抑制分子,可以调节W n t途径,控制成骨细胞的形成㊂在关节炎动物模型中,D K K-1水平的升高被认为与骨吸收有关,而D K K-1水平降低与新骨形成有关㊂一项研究检测了A S患者血清中D k k-1水平,并分析了其与A S 和继发性骨质疏松的结构进展之间的关系,结果显示,A S患者的D k k-1水平显著升高,并取决于疾病的阶段,但与有无骨质疏松症无关㊂因此,D K K-1是A S进展的潜在血清标志物,反映了在影像学改变出现之前疾病的结构性进展趋势[16]㊂2.6Ⅱ型胶原C端末端肽(C-t e l o p e p t i d eo f t y p e㊃2631㊃河北医科大学学报第44卷第11期Ⅱ,C T X-Ⅱ) C T X-Ⅱ由Ⅱ型胶原裂解产生,是关节软骨的主要结构成分,能够反映软骨重塑的情况㊂有研究结果显示,在尿液中可检测到C T X-Ⅱ㊂并且与健康对照组相比,a x S p A患者的尿液C T X-Ⅱ水平升高,尤其是在那些核磁共振提示炎症的患者中㊂这种生物标志物的水平变化反映了软骨的更新换代,且已经被证明这种变化与C R P相关[17]㊂因此,可将尿液C T X-Ⅱ水平作为评估a x S p A患者放射学进展的生物标志物㊂2.7Ⅱ型胶原蛋白分解产物(t y p eⅡc o l l a g e nd e g r a d a t i o n,C2M)和Ⅲ型胶原蛋白分解产物(t y p e Ⅲc o l l a g e nd e g r a d a t i o n,C3M) C2M㊁C3M均由胶原蛋白分解产生,与软骨和滑膜组织重构过程密切相关㊂A S患者血清C2M和C3M水平显著高于健康对照组㊂与此同时,高血清C2M和C3M水平可以预测80%的放射学进展患者和61%的随访2年以上无进展的患者[18]㊂以上研究均提示血清C2M 和C3M可以作为评估A S患者放射学进展的一种新的生物标志物㊂2.8瓜氨酸化波形蛋白(c i t r u l l i n a t e d-v i m e n t i n, V I C M)a x S p A作为常见的慢性炎症性疾病,与软骨㊁骨和结缔组织的细胞外基质重塑有关㊂波形蛋白是一种由多种细胞表达的Ⅲ型中间丝蛋白,也是细胞外基质/炎症的循环生物标志物之一㊂有报道显示,V I C M水平与A S患者的放射学进展与预后相关,血清V I C M水平越高的A S患者的放射学进展较快,且预后较差㊂近期P o r t等[19]的一项研究结果显示,对比健康对照组,a x S p A患者V I C M表达水平显著升高,且V I C M可能与核磁共振联合使用或独立用于将a x S p A患者与其他背部疼痛情况区分开来㊂因此血清V I C M水平不仅提示了A S疾病进展,还可能作为识别a x S p A患者的潜在生物标志物㊂2.9蛋白磷酸酶镁依赖蛋白1A(p r o t e i n p h o s p h a t a s em a g n e s i u md e p e n d e n t1A,P P M1A) P P M1A又称镁离子依赖的蛋白磷酸酶1A,是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白磷酸酶㊂P P M1A能调节B M P 和W n t信号通路,参与骨形成㊂研究结果表明, P P M1A在A S患者滑膜组织中高表达,促进成骨细胞分化[20]㊂与此同时,与其他自身免疫性疾病相比,A S患者中可以检测到更高水平的P P M1A抗体,P P M1A对A S患者具高度敏感性与特异性,且与患者E S R㊁C R P㊁年龄之间具明显相关性,可能成为A S诊断㊁病情评估的血清学标志物[21]㊂3小结a x S p A是一种慢性炎症性疾病,虽发病机制尚未完全明确,但公认炎症㊁脂肪沉积和新骨形成都是a x S p A疾病进程中最主要的病理变化㊂早期的新骨形成机制假说认为新骨形成始于炎症,后经由组织修复,最终发展成新骨形成㊂即疾病早期炎症反应之后会出现脂肪沉积,之后新骨形成随之启动㊂但最近的研究发现,炎症和新骨形成是两个独立的过程,炎症被抑制后新骨形成不能被完全逆转㊂因此在a x S p A疾病过程中,抑制炎症和阻止新骨形成同样重要㊂目前临床应用于诊治a x S p A的的生物标志物类型较少,对疾病的早期诊断和治疗预测价值有限㊂H L A-B27是目前主要的诊断指标,与遗传相关;C R P是临床常用的判断疾病炎症活动的最主要的血清学指标之一,高水平C R P也可反映放射学进展;I L-17与炎症㊁脂肪沉积和骨破坏关系密切,也成为近年来预测a x S p A疾病进展与预后评估的主要血清学标志物㊂更多的生物标志物如I L-6㊁C P T㊁s C T L A-4㊁V E G F㊁M I F等与a x S p A的炎症活动相关,I L-23㊁I L-31㊁m i R-17-5p㊁m i R-27a㊁m i R-29a 和m i R-126-3p㊁D K K-1㊁C T X-Ⅱ㊁V I C M㊁C2M㊁C3M㊁P P M1A与新骨形成有关㊂其中C R P㊁P P M1A抗体等在评估a x S p A的治疗反应上具有一定价值,C P T㊁VE G F㊁D K K-1㊁C T X-Ⅱ㊁V I C M㊁C2M㊁C3M等在一定程度上反映了a x S p A放射学进展,可为疾病诊治提供一些参考价值㊂但其特异性需临床大样本数据进一步支持,有助于开发更灵敏㊁更全面地反映a x S p A的病情变化的生物标志物,以指导临床诊断㊁治疗以及评估疾病进展㊁预后,也可能促进研究新的治疗药物,将会使更多患者获益㊂[参考文献][1] A t a sN,Ça k i r B,B a k i r F,e ta 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中轴型脊柱关节病的分类标准，目前应用的是国际强直性脊柱炎评估工作组(ASAS)2009年提出的标准，这个标准适用于腰背痛≥3月且发病年龄<45岁的患者。

具体分类标准包括影像学显示骶髂关节炎加上≥1个SPA特征，或者HLA-B27阳性加上≥2个其他SPA特征。

其中，SPA特征包括炎性腰背痛、关节炎、附着点炎(足跟)、葡萄膜炎、指或趾炎、银屑病、克罗恩病结肠炎、非甾体抗炎药治疗效果好、SPA家族史、HLA-B27、CRP升高、MRI显示活动性(急性)炎症，高度提示与SPA相关的骶髂关节炎。

根据修订的纽约标准，有明确放射学骶髂关节炎也是分类标准之一。

骨科康复中国专家共识(最全版)康复医学是现代医学重要的组成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥着显著作用。

大量硏究证明骨科康复能有效加快患者的康复进程，使其功能得到改善，显著降低致残率［1,234］。

在人类常见的135种疾病中，有106种与骨关节相关［5］。

骨科疾病发生率较高，对人类健康的危害极大,给社会、家庭造成了极大负担。

加强骨科疾病的临床及康复治疗, 对于恢复患者机体功能，改善其生活质量极为重要。

骨科康复现状1・国外骨科康复现状：世界先进国家及地区骨科康复实行一体化的团队治疗模式。

政策导向对康复医学的发展起着极大的促进作用，美国康复医疗转诊制度引导各类康复机构迅速发展和完善，促进了社区康复服务机构的发展。

20世纪90 年代，美国的康复医院得到了快速发展，这得益于诊断相关组(diagnosis related groups , DRGs)计划的实施⑹。

在DRGs实施后10年中，康复病床数量翻了一番，康复专业医疗机构、长期护理机构发展迅速。

2002 年1月，以功能相关分类法(FRGs)为基础的预付制正式颁布并实施［7］。

FRGs支付方式能促使医院寻求最佳的治疗方案及争取在最短时间内使患者功能恢复，让患者回家独立生活成为医院治疗的最终目的。

2・国内骨科康复现状：现代康复医学在国内起步较晚,发展比较缓慢,2008年汶川地震的伤员救治为我国康复医学的发展带来了契机，也促使了骨科康复的发展［8,9］。

但目前我国康复医疗仍存在以下问题：（1）康复医疗尚待发展：国内骨科康复医学起步较晚，普遍存在重手术轻康复、手术与康复脱节的现象, 使得许多患者得不到专业的康复治疗。

（2）康复需求与供给矛盾突出：康复专业人员缺乏。

目前，我国康复医师占基本人群的比例约为0.4/10万，较发达国家的5/10万相差较远。

康复医疗机构也严重不足,全国600多座城市中多半仍无康复专科医院。

而且我国康复机构大多以神经康复为主，骨科康复仅占其中很小部分。

应重视放射学阴性中轴型脊柱关节炎的存在要点
放射学阴性中轴型脊柱关节炎是指以脊柱关节软骨和周围组织的慢性炎症性疾病，诊断时可能有放射学检查结果表明阴性的情况。

目前，该病已被证实是一种容易发作，可能导致慢性痛症和功能损害的常见疾病。

因此，放射学阴性的中轴型脊柱关节炎应受到重视。

首先，它的发病率很高，占全部脊柱关节炎患者的20％以上。

病因不明，但它是一种多发性病，无症状，临床治疗仍然有效，检查放射学上可能表现为阴性。

这意味着，尽管放射学阴性的患者可能未被检出，仍可能患有其中一种症状，这也增加了其检出率。

其次，放射学阴性的中轴型脊柱关节炎可能会引起各种严重症状，包括长期疼痛、功能障碍以及慢性外科损伤。

一旦出现这些症状，患者可能会慢性疼痛，以致无法正常工作和生活。

此外，病情可能会进一步恶化，并导致更多的经济损失。

因此，有必要注意，放射学阴性的中轴型脊柱关节炎有可能引起各种严重后果。

另外，建议患者密切关注有关放射学阴性中轴型脊柱关节炎的信息。

早期预防有助于消除病情发展的并发症。

放射学阴性中轴型脊柱关节炎评估和治疗新进展：2021年澳
大利亚共识声明解读
谷金玉;夏迪;李法杰;万田豪;李凯明;李玲慧;张清
【期刊名称】《疑难病杂志》
【年(卷),期】2022(21)10
【摘要】放射学阴性中轴型脊柱关节炎是脊柱关节炎的一种类型。

早期诊断及治疗对于缓解临床症状及降低致残率具有重要意义。

文章通过解读2021年“澳大利亚放射学阴性中轴型脊柱关节炎评估和治疗的共识声明”,并与2019年“美国风湿病学会和美国脊柱炎协会的中轴型脊柱关节炎的治疗推荐意见(更新版)”进行对比,结合目前放射学阴性中轴型脊柱关节炎最新研究进展,从临床评估、运动和物理治疗及药物治疗角度进行阐述总结,以期为中国临床医师提供科学的参考。

【总页数】7页(P1008-1013)
【作者】谷金玉;夏迪;李法杰;万田豪;李凯明;李玲慧;张清
【作者单位】中国中医科学院望京医院;中国中医科学院西苑医院
【正文语种】中文
【中图分类】R681.51
【相关文献】
1.肿瘤坏死因子抑制剂治疗放射学阴性中轴性脊柱关节炎的新进展
2.肿瘤坏死因子抑制剂治疗放射学阴性中轴性脊柱关节炎的新进展
3.放射学阴性中轴脊柱关节炎
名称的出现与演变4.放射学阴性中轴脊柱关节炎名称的出现与演变5.HLA-B27阳性与阴性中轴型脊柱关节炎临床特征分析
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脊柱小关节骨关节炎诊治专家共识李锋;刘文革;孙宇;孙嗣国;杨惠林;杨操;罗卓荆;高延征;梁伟;黄霖;曾建成;宋跃明;沈慧勇;郑召民;林建华;蒋电明;戴闽;方忠;李毅中;熊伟;马真胜;周晓岗;徐华梓;钱济先【期刊名称】《骨科》【年(卷),期】2018(009)006【摘要】骨关节炎的流行病学、基础和临床研究更多集中在四肢关节,脊柱疾病方面往往更关注的是椎间盘退变及相关神经损伤.临床工作中许多医生对脊柱小关节骨关节炎缺乏足够的认识和关注,从而导致部分脊柱小关节骨关节炎患者被误诊误治.通过查阅文献,遵循循证医学原则,经过全国专家组反复讨论,我们对脊柱小关节骨关节炎诊断和治疗问题达成共识,供广大医师在临床工作中参考应用.脊柱小关节骨关节炎的诊断需结合患者的病史、症状、体征和影像学检查,必要时进行选择性阻滞术,还需要和多种脊柱疾患相鉴别.治疗手段包括基础治疗、药物治疗、介入治疗和手术治疗.在临床工作中,广大医生需对脊柱小关节骨关节炎加强重视、进行正确诊断和有效治疗.【总页数】6页(P417-422)【作者】李锋;刘文革;孙宇;孙嗣国;杨惠林;杨操;罗卓荆;高延征;梁伟;黄霖;曾建成;宋跃明;沈慧勇;郑召民;林建华;蒋电明;戴闽;方忠;李毅中;熊伟;马真胜;周晓岗;徐华梓;钱济先【作者单位】430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科;350001 福州,福建医科大学附属协和医院骨科;100191 北京,北京大学第三医院骨科;710038 西安,空军军医大学唐都医院骨科;215000 江苏苏州,苏州大学附属第一医院骨科;430022 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科;710032 西安,空军军医大学西京医院骨科;450003 郑州,河南省人民医院骨科;710032 西安,空军军医大学西京医院骨科;510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院骨科;610041 成都,四川大学华西医院骨科;610041 成都,四川大学华西医院骨科;510120 广州,中山大学孙逸仙纪念医院骨科;510080 广州,中山大学附属第一医院骨科;350005 福州,福建医科大学附属第一医院骨科;400016 重庆,重庆医科大学附属第三医院骨科;330000 南昌,南昌大学第一附属医院骨科;430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科;362000 福建泉州,福建医科大学附属第二医院骨科;430030 武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科;710032 西安,空军军医大学西京医院骨科;200032 上海,复旦大学附属中山医院骨科;325027 浙江温州,温州医科大学附属第二医院骨科;710038 西安,空军军医大学唐都医院骨科【正文语种】中文【相关文献】1.国际骨关节炎研究学会髋与膝骨关节炎治疗指南——第二部分:基于循证和专家共识之治疗指南 [J], 曹月龙;高宁阳;庞坚;王翔;徐宇;段铁骊;赵咏芳;詹红生;石印玉2.骨关节炎临床药物治疗专家共识 [J], 中华医学会运动医疗分会;中国医师协会骨科医师分会运动医学学组;中国医师协会骨科医师分会关节镜学组3.藤黄健骨片治疗膝骨关节炎临床应用专家共识 [J], 无;陈卫衡4.《藤黄健骨片治疗膝骨关节炎临床应用专家共识》编制说明 [J], 陈卫衡;卢敏;王和鸣;林娜;邢丹;靳英辉;谭彪5.《2019黑龙江省近视诊治专家组专家共识》发布 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。