室性心律失常诊疗指南

ESC 2023心律失常指南(全文)引言本指南旨在为临床医生提供2023年欧洲心脏病学会关于心律失常的最新指南。

本指南基于最新的研究成果和临床实践经验，旨在帮助医生准确诊断和治疗心律失常。

心律失常的定义心律失常是指心脏节律异常的情况，包括心率过快、过慢或不规则等。

本指南将重点讨论常见的心律失常类型，包括房颤、室颤、室速等。

房颤房颤是一种常见的心律失常，特点是心脏上房颤动而造成心率不规则。

本指南将重点介绍房颤的诊断标准、治疗方案和预防措施等。

室颤室颤是一种严重的心律失常，特点是心室电流紊乱导致心脏停跳。

本指南将介绍室颤的紧急处理措施和预防措施。

室速室速是一种心室心率快于正常的心律失常。

本指南将介绍室速的诊断标准、治疗方案和预后评估等。

心律失常的诊断本指南将详细介绍心律失常的诊断方法，包括临床症状、体格检查、心电图、心脏超声等。

同时，还将介绍一些特殊检查方法，如心律失常监测、电生理检查等。

心律失常的治疗本指南将提供心律失常的治疗指导，包括药物治疗、心脏起搏器植入、射频消融等。

根据不同的心律失常类型和患者病情，医生可以选择适当的治疗方案。

心律失常的预防本指南将介绍心律失常的预防措施，包括生活方式干预、药物预防和手术预防等。

预防心律失常的重要性将被强调，并提供一些实用的预防建议。

结论本指南将为临床医生提供全面而实用的心律失常指南，帮助医生更好地处理心律失常的诊断和治疗。

该指南将根据最新的研究成果不断更新，以促进心律失常领域的发展和进步。

> 注意：本指南仅供参考，具体诊疗方案应根据患者具体病情和医生的专业意见进行判断和选择。

室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。

非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。

2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。

常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。

【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。

通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。

少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。

无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。

【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。

单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。

多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。

仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。

常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。

心律失常诊疗指南心律失常诊疗指南第一节窦性心律失常窦性心动过速临床表现】1.无症状或有心悸2.健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3.发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4.药物、肾上腺素、阿托品等辅助检查】1.心电图2.病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过100次/分。

鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100-150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于150次/分。

治疗】1.针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭。

2.必要时选用β受体阻滞剂。

窦性心动过缓临床表现】1.无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥2.健康的年轻人、运动员、睡眠状态3.心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等4.其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等5.药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。

治疗】1.无症状的窦性心动过缓无需治疗。

2.必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率。

3.严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器。

窦性停搏临床表现】1.黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2.窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等3.急性心肌梗死4.脑血管病变5.迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6.药物：洋地黄类、乙酰胆碱等辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.食道心电生理检查和/或心内电生理检查诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P-P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期1.5倍，后者可与Ⅱ度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。

《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》解读（全文）室性心律失常是临床常见问题，疾病谱广，预后差异大，严重的可导致致命的后果。

欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同发布了“室性心律失常专家共识”，对临床工作有重要的指导意义。

现翻译、解读如下。

引言为了室性心律失常的诊断和治疗提供临床指导，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）对室性心律失常相关医学文献进行了进行了复习并发布了室性心律失常专家共识。

室性心律失常的临床表现可以是良性、无症状的，也可导致包括心脏猝死在内的严重症状。

另外，许多患者在病程的不同阶段可出现多种形式的室性心律失常。

因此，临床医师在处理室性心律失常患者时面临一些重要的问题，包括哪些需要诊断性和哪些需要治疗等。

专家委员会认识到室性心律失常患者的临床表现形式差异很大，室性心律失常可能是心脏异常的最早和唯一的表现，也可能是基础心脏疾患伴随的表现。

因此，室性心律失常本身的特点和之前是否存在基础心脏疾病，对预后判断和治疗决策均有重要的意义。

该共识阐述了各种室性心律失常进行诊断性检查的指征、危险分层的现状和已被证明有效的治疗策略，推荐转诊病人至专业的心律失常诊疗中心，同时也建议读者在需要时参考其他心律失常诊疗的相关文献，如埋藏式复律除颤器（ICD）植入1,2、导管消融3、遗传性心律失常综合征4,4a,5、先天性心脏病6、胺碘酮的使用7、如何处理ICD放电患者8、晕厥9和临终患者的诊疗10。

该共识的推荐级别和证据级别与其他指南和专家共识相同。

大部分预防猝死和治疗室性心律失常的药物干预措施都是在以往完成的，那时入选患者数量较少，有效性标准较低。

许多终止或控制室性心律失常的药物干预从此被运用于许多患者，并且随着时间的变迁，在不同地区形成了不同的治疗模式。

专家委员会依据专家的意见并充分考虑上述情况形成该共识中所提出的建议。

室性心律失常诊疗指南临床表现】1.可有心悸，脉搏脱漏等2.听诊心律不齐3.各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4.电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5.正常人，心室内假腱索等辅助检查】1.心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查诊断】1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。

2.配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3.完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5.室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。

6.室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。

治疗】1.纠正一过性可逆诱因，如电解质混乱，缺氧，药物中毒等。

2.无器质性心脏病，不必利用抗心律变态药物；减轻患者焦虑与不安；需要时可用β受体阻滞剂。

3.急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并不是引发致命性室性心律变态先兆，不主张利用利多卡因，除非引发血液动力学混乱，不然不必急于处理。

急性心肌梗死合并室性早搏，初期利用β受体阻滞剂。

若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，侧重改良血流动力学障碍。

4.慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。

室性心动过速临床表现】1.可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2.第同心专心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与XXX专心音纷歧致3.各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4.电解质混乱，代谢障碍，药物中毒等5.遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等6.少少数未发觉病因，称为特发性室速辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.心电生理检查4.病因及诱因检查诊断与鉴别】1.3个或3个以上的室性早搏连续出现2.QRS波群形态异常，时限大于0.12s。

室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。

2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。

分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。

3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。

常见于器质性心脏病。

持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。

发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。

TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。

4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。

5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。

二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。

在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。

在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。

由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。

在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。

有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。

多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。

因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。

在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。

心律失常心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任何一项的异常。

临床上按发生原理分为冲动起源异常和传导异常两大类，又可按心律失常时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常两大类。

大多以心悸、心慌与脉象异常为主症，属中医学“心悸”、“怔忡”、“不整脉”范畴。

常与体质虚弱、精神刺激、思虑过度及外邪入侵等病因有关，以致心之气血阴阳平衡失调，或则心失所养，或则痰火扰心而致心神不安；病久可使心血瘀阻、心脉失畅而致心神失宁。

【诊断】1追问发作时的心率、节律、发作起止情况和持续时间，伴发症状如昏厥、心绞痛或抽搐等，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。

2.检查心脏和血压，尤需注意心脏听诊，发现有无器质性心脏病的证据。

3.应常规检查心电图，尤其发作时心电图是确诊心律失常的重要依据，必要时可作心电图运动负荷试验，超声心动图、心向量图及动态心电图等检查以鉴别心律失常及探索其原发病因。

【治疗】一、辨证论治辨证首当分别虚实。

虚证需辨气血阴阳的亏虚，分别治以益气、养血、滋阴和温阳等法。

实证指痰火与血瘀，治法为清火化痰、活血祛瘀，并按心神失宁的共同特点，加用镇心安神之药。

临床以虚实夹杂者较常见。

一般而言，功能性原因者实多虚少，器质性病变者虚多实少。

1.气阴（血）两虚心悸气短，动则更甚，神疲体倦，健忘少寐，头昏目眩，心烦口干，手足心热，可伴自汗或盗汗，面色少华，或飘红唇红，舌质红或淡红，脉细数或伴结代脉。

多见于风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、冠心病与心脏神经官能症等心脏病所引起的窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、期前收缩和心房纤颤等。

治法：益气滋阴，养血安神。

方药举例：炙甘草汤合归脾汤加减。

炙甘草10~15g,党参、麦冬、当归各IOg,生地黄10-15g,桂枝4~6g,酸枣仁、柏子仁各10g,制远志6~10g,五味子5~10g<,加减：气虚较著，去生地黄；加黄芭、白术各IOg,朱茯苓12g。

心悸（心律失常—室性早搏）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社,2002年）。

（1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。

（2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。

（3）常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。

2．西医诊断标准：参照《室性心律失常的治疗指南》（ACC/AHA/ESC制定，2006年）。

（1）临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。

体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。

桡动脉搏动有漏搏现象。

（2）心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。

②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。

每个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。

位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。

若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。

若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。

若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。

（3）病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示＜5次/min，DCG示＜30次/h；频发室性期前收缩：ECG示＞5次/min，DCG示＞30次/h；②按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。