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第五节室性心律失常一、室性期前收缩室性期前收缩(premature ventricular beats)，这是一种最常见的心律失常。
【病因】正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。
正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。
心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。
洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。
电解质紊乱（低钾、低镁等）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性期前收缩。
室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。
【临床表现】室性期前收缩常无与之直接相关的症状；每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。
患者可感列心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。
听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。
桡动脉搏动减弱或消失。
颈静脉可见正常或巨大的a波。
【心电图检查】心电图的特征如下：1.提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。
2.室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。
3.室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。
如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。
4.室性期前收缩的类型室性期前收缩可孤立或规律出现。
二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。
连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。
连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。
同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩(图3-3-21)。
家庭医学2016.10(下)室性心动过速是起源于希氏束分叉处以下的35个以上宽大畸形QRS 波组成的心动过速。
其中加速性心室自主律(有时以心室率＞100次/分为界)一般认为是良性的，多数无症状或症状轻微，可以不予治疗。
但心室率≤100次/分的非持续或持续的(＞30秒或需急救措施的)室性心动过速会造成严重后果，需要认真对待。
在对非持续性室性心动过速（NSVT ）的定义上，2014年欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会（EHRA/HRS/APHRS ）“室性心律失常专家共识”（以下简称“共识”）仍与2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC ）“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”（以下简称“2006版指南”）保持一致：将频率大于100次/分、持续时间小于30秒的连续3个或3个以上心室搏动称为NSVT 。
从整个篇幅来看，2006版指南并未对NSVT 进行重点论述。
认识到NSVT 的临床普遍性，共识用较大篇幅对NSVT 出现时患者的猝死风险、评估方法和治疗建议进行了详述，并以图表的形式呈现，体现了该共识的实用性。
对NSVT 患者，共识列出常用的标准评估项目和进一步评估项目，并给出每种检查适用的目标人群（表）。
标准评估项目包括病史采集、体格检查、12导联心电图检查、超声心动图和实验室检查。
如果这些检查不足以明确病因，可进一步行运动试验、冠脉造影、心脏MRI 、基因检测和电生理检查。
上述检查评估的目的是判断NSVT 患者是否合并器质性心脏病，因为NSVT 的预后与基础心脏病相关，治疗原则也是治疗基础疾病较治疗心律失常更重要。
室性心律失常的临床评估表对NSVT 患者的评估阴文/唐闽主任医师北京阜外医院室性心律失常专家共识解读12. All Rights Reserved.家庭医学2016.10(下)Family Medicine 鉴于NSVT 的预后与基础心脏病密切相关，共识将NSVT 分为心脏结构正常合并NSVT 和心脏结构异常合并NSVT 。
室性心律失常诊疗指南临床表现】1.可有心悸，脉搏脱漏等2.听诊心律不齐3.各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4.电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5.正常人，心室内假腱索等辅助检查】1.心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查诊断】1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。
2.配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3.完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5.室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。
6.室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。
治疗】1.纠正一过性可逆诱因，如电解质混乱，缺氧，药物中毒等。
2.无器质性心脏病，不必利用抗心律变态药物；减轻患者焦虑与不安；需要时可用β受体阻滞剂。
3.急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并不是引发致命性室性心律变态先兆，不主张利用利多卡因，除非引发血液动力学混乱，不然不必急于处理。
急性心肌梗死合并室性早搏，初期利用β受体阻滞剂。
若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，侧重改良血流动力学障碍。
4.慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。
室性心动过速临床表现】1.可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2.第同心专心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与XXX专心音纷歧致3.各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4.电解质混乱，代谢障碍，药物中毒等5.遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等6.少少数未发觉病因，称为特发性室速辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.心电生理检查4.病因及诱因检查诊断与鉴别】1.3个或3个以上的室性早搏连续出现2.QRS波群形态异常，时限大于0.12s。
室性心律失常患者临床护理要点室性心律失常指起源于心室的心律失常，包括室性期前收缩（室早）、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）等。
（一）室性期前收缩室性期前收缩（ventricular extrasystole）指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极，为最常见的心律失常之一。
【常见病因】1.自主神经功能因素此系室性期前收缩最常见的原因之一。
当自主神经功能失调时，不论是迷走神经兴奋，还是交感神经兴奋，均可使心肌的快、慢纤维的兴奋性失去均衡可使不应期和传导速度发生改变，引发折返性室性期前收缩。
2.器质性心脏病（1）心肌炎：室性期前收缩发生率为34.3%～81.3%（2）扩张性心肌病：室性心律失常的发生率高达83%～100%，尤其是当EF低于0.40时易诱发室性心律失常。
（3）急性心肌梗死；以起病最初数小时发生率最高。
急性心肌梗死在监护期中室性期前收缩的检出率为63.2%。
R-on-T型室性期前收缩是诱发快速性室性心动过速及心室颤动的“先兆”。
（4）高血压左心室肥厚；在无心功能不全时，室性期前收缩和短阵室性心动过速的发生率为2%～10%；如有心功能不全，发生率可明显增高。
（5）甲状腺功能亢进性心脏病：室性心律失常的发生率约为14%，以室性期前收缩多见。
（6）心力衰竭：常合并各种心律失常以室性心律失常最多见。
3.电解质平衡失调低血钾、低血镁。
4.抗心律失常药可致心律失常最常见的是洋地黄。
室性期前收缩在洋地黄中毒性心律失常中最多见，亦最早出现，发生率为50%～60%。
可呈频发、二联律、三联律多源性等心房颤动伴室性期前收缩二联律、三联律是洋地黄中毒的特征性表现；双向性室性期前收缩亦是洋地黄中毒的特征。
多源性或多形性室性期前收缩的出现常提示为重度洋地黄中毒。
【临床表现】1.症状室性期前收缩最常见的症状是心悸、心脏“停搏”感，也有无症状者。
可有胸闷心前区不适、头晕、乏力，摸脉有间歇。
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理定义与分类室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：NSVT。
连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；SMV。
单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；PMVT。
QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。
频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。
对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。
有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
PMVT诊断主要依据临床表现和心电图特征，心电图特征表现为QRS波形态不一、无明显等电位线和(或)电轴多变。
治疗原则①治疗基础心脏病, 纠正诱因；②ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治疗措施，有可能在短时间内再发PMVT且暂不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式ICD治疗；③抗心律失常药物治疗；④由室早触发PMVT患者,可考虑导管消融治疗。
